Гострий респіраторний дистрес-синдром

Гострий респіраторний дистрес-синдром (ГРДС) — це гостре дифузне запальне ушкодження легень, що спричиняє тяжку гіпоксемію та ригідні, заповнені рідиною легені, яке не пояснюється серцевою недостатністю або перевантаженням рідиною. Це визначальний стан в інтенсивній терапії, оскільки більшість уражених пацієнтів потребують механічної вентиляції легень, а управління ним сформувало сучасну практику інтенсивної терапії.

Definition

Відповідно до Берлінського визначення 2012 року, ГРДС — це гостра (протягом одного тижня після відомого провокуючого фактора) гіпоксемічна дихальна недостатність із двостороннім затемненням легень на зображеннях органів грудної клітки, яке не повністю пояснюється серцевою недостатністю або перевантаженням рідиною, що градується на легкий, помірний і тяжкий ступінь за співвідношенням напруження артеріального кисню до фракції вдихуваного кисню (PaO2/FiO2), вимірюваним за мінімального рівня позитивного тиску в кінці видиху (ARDS Definition Task Force, 2012).

Scope

Ця стаття охоплює Берлінське визначення ГРДС, патофізіологію дифузного альвеолярного ушкодження, розлади газообміну та механічні порушення, що його характеризують, а також епідеміологічний тягар. Вона розмежовує ГРДС як тему сестринського догляду в інтенсивній терапії від відповідних записів у розділах кардіології та пульмонології, і є концептуальним довідником, а не протоколом вентиляції або посібником із лікування.

Core questions

• Чим ГРДС відрізняється від кардіогенного набряку легень?
• Як Берлінське визначення градує тяжкість?
• Який патофізіологічний процес зумовлює гіпоксемію при ГРДС?
• Чому ГРДС вважається синдромом, а не окремим захворюванням?

Key concepts

• Дифузне альвеолярне ушкодження
• Некардіогенний набряк легень
• Підвищена проникність альвеолярно-капілярного бар'єра
• Рефрактерна гіпоксемія та співвідношення PaO2/FiO2
• Знижена розтяжність легень
• Вентилятор-індуковане ушкодження легень
• Градування тяжкості за Берлінським визначенням

Mechanisms

ГРДС виникає внаслідок ушкодження альвеолярно-капілярного бар'єра, спричиненого безпосередньо (наприклад, пневмонією або аспірацією) або опосередковано (наприклад, сепсисом або травмою). Запальні медіатори залучають нейтрофіли та підвищують проникність бар'єра, внаслідок чого альвеоли заповнюються багатим білком ексудатом, функція сурфактанту порушується, а газообмін колапсує (Ware & Matthay, 2000). Легені стають ригідними та погано розтяжними, а вентиляційно-перфузійна невідповідність і шунтування призводять до гіпоксемії, яка погано відповідає на доповнювальну оксигенацію. Оскільки ушкодження є гетерогенним, механічна вентиляція сама по собі може посилювати ушкодження, саме тому легенево-протектні стратегії та позиціонування посідають центральне місце в дослідженнях результатів лікування (Guérin, 2013).

Clinical relevance

ГРДС є базовим референтним синдромом для сестринського догляду в інтенсивній терапії, оскільки він визначає фізіологію тяжкої гіпоксемічної дихальної недостатності та обґрунтування захисної вентиляції та позиціонування. Ця стаття пояснює, як ГРДС визначається, класифікується та вивчається; вона є описовою і не є підставою для встановлення індивідуальних параметрів вентилятора, прийняття рішень щодо позиціонування або інших терапевтичних заходів, які здійснюються відповідно до чинних клінічних настанов та інституційних протоколів.

Epidemiology

ГРДС становить значну частку пацієнтів, які потребують механічної вентиляції легень у відділеннях інтенсивної терапії, і характеризується високою летальністю, що зростає зі ступенем тяжкості. Популяційні оцінки свідчать про суттєву захворюваність та значний тягар пов'язаної смертності та довгострокової захворюваності, хоча показники варіюють залежно від визначення та способу встановлення випадків (Rubenfeld, 2005).

History

Синдром вперше був описаний Ashbaugh та співавторами у 1967 році як гострий респіраторний дистрес у дорослих, а термінологія та визначення еволюціонували протягом наступних десятиліть. Консенсусна конференція Американо-Європейської асоціації 1994 року сформувала ранній стандарт визначення, який у 2012 році змінило Берлінське визначення, що уточнило критерії часу, візуалізації та оксигенації та запровадило градування тяжкості (ARDS Definition Task Force, 2012). Усвідомлення того, що вентиляція сама по собі може ушкоджувати легені, переорієнтувало лікування на легенево-протектні стратегії.

Debates

Яким чином слід визначати ГРДС та градувати його тяжкість?

Послідовні визначення уточнювали порогові значення часу, візуалізації та оксигенації, і дискусії тривають щодо класифікації легшого ступеня ушкодження та щодо того, наскільки ці критерії є придатними в різних ресурсних умовах.

Seminal works

• ware-matthay-2000
• ards-definition-2012
• rubenfeld-2005

Frequently asked questions

Чим ГРДС відрізняється від серцевої недостатності, яка спричиняє рідину в легенях?

Обидва стани призводять до набряку легень, проте ГРДС є наслідком запального ушкодження, що робить альвеолярно-капілярний бар'єр проникним, тоді як кардіогенний набряк виникає внаслідок підвищеного тиску через серцеву недостатність; Берлінське визначення спеціально вимагає, щоб затемнення не пояснювалися повністю серцевою недостатністю або перевантаженням рідиною.

Чому ГРДС називають синдромом?

Тому що він є типовою формою гострого ушкодження легень та гіпоксемії, що може спричинятися різними провокуючими факторами, а не окремим захворюванням з однією причиною.