Sitomegalovirüs Enfeksiyonu ve Hastalığı
Sitomegalovirüs (CMV), solid organ naklinde en önemli viral patojen olarak kabul edilmektedir. Yaşam boyu süren bir latentlik oluşturan yaygın bir herpesvirüs olup, immünosüpresyon altında reaktive olmakta veya yeni edinilmekte ve asemptomatik viral replikasyondan doku invaziv organ hastalığına kadar değişen bir spektruma neden olabilmektedir. Aynı zamanda greft ve hasta sonuçları üzerinde dolaylı etkiler de göstermektedir.
Tanım
Sitomegalovirüs enfeksiyonu, semptomlardan bağımsız olarak CMV replikasyonunun (örneğin kanda saptanabilir viral DNA) kanıtını ifade etmektedir. CMV hastalığı ise, atfedilebilir belirti ve semptomların eşlik ettiği enfeksiyonu ifade etmekte olup, viral sendrom (ateş, halsizlik, sitopeniler) veya gastrointestinal hastalık, pnömonit veya hepatit gibi doku invaziv son organ hastalığı olarak sınıflandırılmaktadır.
Kapsam
Bu konu, CMV enfeksiyonunu CMV hastalığından ayırmakta, donör ve alıcı serostatusunun riskteki merkezi rolünü özetlemekte, virüse atfedilen doğrudan ve dolaylı etkileri derlemekte ve standartlaştırılmış tanımları ile iki temel önleme paradigmasını tanıtmaktadır. Bu bir referans-eğitim metni olup, ilaçları, dozları veya kişiselleştirilmiş yönetimi belirtmemektedir.
Temel sorular
- CMV enfeksiyonu, CMV hastalığından nasıl ayırt edilmektedir ve bu ayrım neden önemlidir?
- Donör/alıcı (D/R) serostatusu, nakil sonrası CMV için risk katmanlarını neden tanımlamaktadır?
- CMV'nin doğrudan atfedilebilir organ hastalığının ötesindeki 'dolaylı' etkileri nelerdir?
- Profilaksi ve önleyici (pre-emptif) önleme stratejileri kavramsal olarak nasıl farklılık göstermektedir?
Anahtar kavramlar
- CMV enfeksiyonu ve CMV hastalığı
- Donör/alıcı serostatus risk katmanları (D+/R- en yüksek)
- Bir herpesvirüsün latentliği ve reaktivasyonu
- Doğrudan etkiler: viral sendrom ve doku invaziv hastalık
- Allogreft ve bağışıklık sistemi üzerindeki dolaylı etkiler
- Evrensel profilaksi ve önleyici tedavi (pre-emptif tedavi)
- Kantitatif nükleik asit testi (viral yük izlemi)
Mekanizmalar
CMV, bir betaherpesvirüs olup, bir kez edinildiğinde latent olarak kalmakta ve immünosüpresyon ile T-hücresi kontrolü azaldığında reaktive olabilmektedir. Seropozitif bir donörden (D+/R-) organ alan CMV-seronegatif bir alıcı, greftte taşınan bir virüse karşı önceden var olan bağışıklığa sahip olmadığı için en yüksek riskle karşı karşıya kalmaktadır. Virüs, dokuyu replike ederek ve invaze ederek doğrudan etkiler oluşturmakta olup, tutarlı değerlendirmeye olanak tanımak amacıyla standartlaştırılmış uluslararası tanımlar CMV enfeksiyonunu (yalnızca replikasyon) CMV hastalığından (viral sendrom veya son organ hastalığı) ayırmaktadır. CMV ayrıca, bağışıklık sisteminin modülasyonu ve allogreft hasarı ile diğer fırsatçı enfeksiyonlarla ilişkiler de dahil olmak üzere dolaylı etkilerle de ilişkilendirilmektedir. Önleme, konsensüs kılavuzlarında açıklanan iki kavrama dayanmaktadır: risk altındaki alıcıların belirli bir süre boyunca antiviral ilaçlar aldığı evrensel profilaksi ve alıcıların kantitatif viral yük testi ile izlendiği ve replikasyon bir eşiği aştığında tedavi edildiği önleyici tedavi (pre-emptif tedavi).
Klinik önem
Sıklığı ve doğrudan ve dolaylı zararları nedeniyle CMV, nakil sonrası sürveyans ve önlemenin odak noktası olmakta ve standartlaştırılmış tanımlar, programların ve çalışmaların sonuçları tutarlı bir şekilde karşılaştırmasına olanak tanımaktadır. Bu madde, yalnızca yönlendirme amacıyla CMV enfeksiyonu, hastalığı, risk sınıflandırması ve önleme paradigmaları kavramlarını açıklamaktadır; antiviral rejimler veya kişiselleştirilmiş yönetim tavsiyesi sunmamaktadır.
Epidemiyoloji
Risk, başlıca donör ve alıcı CMV serostatusuna göre sınıflandırılmakta olup, D+/R- alıcıları en yüksek, D-/R- alıcıları ise en düşük riske sahiptir. Önleme olmaksızın, CMV genellikle genel nakil sonrası enfeksiyon zaman çizelgesiyle tutarlı olarak orta nakil sonrası dönemde ortaya çıkmaktadır; profilaksi, semptomatik hastalığı daha sonraki, profilaksi sonrası (geç başlangıçlı) bir döneme kaydırabilmektedir. Spesifik insidans, konsensüs kılavuzlarında tartışıldığı üzere organa, rejime ve önleme stratejisine göre değişmektedir.
Tarihçe
CMV, nakilde en önemli enfeksiyon olarak erken dönemde tanınmış ve etkili oral antiviraller ile hassas kantitatif testlerin kullanıma sunulmasıyla yönetim, reaktif tedaviden yapılandırılmış önlemeye doğru evrilmiştir. Uluslararası konsensüs grupları daha sonra klinik çalışmalar için CMV enfeksiyonu ve hastalığı tanımlarını standartlaştırmış ve profilaksi ile önleyici stratejileri (pre-emptif stratejiler) kodlayan ardışık kılavuzlar yayınlamıştır; üçüncü Uluslararası Konsensüs Kılavuzları yaygın olarak atıf yapılan bir sentezi temsil etmektedir.
Tartışmalar
- Evrensel profilaksi ve önleyici tedavi (pre-emptif tedavi)
- Her iki strateji de CMV hastalığını önlemek için desteklenmekle birlikte, avantaj ve dezavantajları açısından farklılık göstermektedir — profilaksi daha basit olmakla birlikte, kesildikten sonra geç başlangıçlı hastalık ile ilişkilendirilmektedir; önleyici tedavi (pre-emptif tedavi) gereksiz ilaç maruziyetini önlerken, güvenilir ve sık viral yük izlemine bağlıdır. Seçim, kılavuzlarda bağlama bağlı kalmaktadır.
Öne çıkan isimler
- Camille N. Kotton
- Per Ljungman
- Jay A. Fishman
İlgili konular
Temel eserler
- kotton-2018
- ljungman-2017
Sıkça sorulan sorular
- CMV enfeksiyonu ile CMV hastalığı arasındaki fark nedir?
- CMV enfeksiyonu, virüsün saptanabilir şekilde replike olduğunu, genellikle semptomsuz seyrettiğini ifade etmektedir. CMV hastalığı ise, replikasyona atfedilebilir bir hastalığın — ya viral bir sendrom ya da doku invaziv bir organ hastalığının — eşlik ettiğini belirtmektedir. Uluslararası tanımlar bu ayrımı resmileştirmektedir.
- CMV-pozitif bir organın CMV-negatif alıcısı neden en yüksek riske sahiptir?
- Böyle bir alıcı (D+/R-), CMV'ye karşı önceden bağışıklığa sahip değildir ancak latent virüsü taşıyabilen bir organ almaktadır; bu nedenle nakil sonrası primer enfeksiyon ve hastalık geliştirme olasılıkları en yüksektir.