การควบคุมการทรงตัว

การควบคุมการทรงตัวเป็นการตอบสนองของระบบหัวใจและหลอดเลือดอย่างรวดเร็วเพื่อรักษาระดับความดันโลหิตแดงและการไหลเวียนของเลือดไปยังสมองเมื่อร่างกายเปลี่ยนเป็นท่ายืน เมื่อยืนขึ้น แรงโน้มถ่วงจะดึงเลือดไปรวมกันในหลอดเลือดดำส่วนล่างของขาและช่องท้อง ทำให้เลือดไหลกลับสู่หัวใจลดลง ระบบไหลเวียนโลหิตจะต้องตอบโต้สิ่งนี้ภายในไม่กี่วินาทีผ่านการเพิ่มขึ้นของอัตราการเต้นของหัวใจและโทนัสของหลอดเลือดโดยการสะท้อนกลับ มิฉะนั้น การไหลเวียนของเลือดไปยังสมองจะลดลงและเกิดอาการของการไม่ทนต่อการเปลี่ยนท่า (orthostatic symptoms) ขึ้น

Definition

การควบคุมการทรงตัวคือการปรับตัวของระบบหัวใจและหลอดเลือดแบบรีเฟล็กซ์ ซึ่งส่วนใหญ่เป็นการเพิ่มขึ้นของอัตราการเต้นของหัวใจ, ความสามารถในการบีบตัวของหัวใจ, และโทนัสของหลอดเลือดทั่วร่างกายที่ถูกขับเคลื่อนโดยบาร์รีเฟล็กซ์ เพื่อรักษาระดับความดันโลหิตแดงและการไหลเวียนของเลือดไปยังสมองจากการกระจายตัวของเลือดใหม่เนื่องจากแรงโน้มถ่วงที่เกิดขึ้นเมื่ออยู่ในท่ายืน

Scope

บทความนี้ครอบคลุมสรีรวิทยาของการตอบสนองต่อการเปลี่ยนท่า: การเปลี่ยนแปลงปริมาตรเลือดเนื่องจากแรงโน้มถ่วงเมื่อยืนขึ้น, การเพิ่มขึ้นของอัตราการเต้นของหัวใจและความต้านทานของหลอดเลือดส่วนปลายที่ถูกควบคุมโดยบาร์รีเฟล็กซ์, บทบาทของปั๊มกล้ามเนื้อโครงร่าง, และแนวคิดของการไม่ทนต่อการเปลี่ยนท่าเมื่อกลไกป้องกันเหล่านี้ไม่เพียงพอ บทความนี้อธิบายถึงการควบคุมตามปกติและกรอบการทำงานสำหรับการทดสอบการเปลี่ยนท่า; ไม่ใช่คำแนะนำทางคลินิกสำหรับบุคคลใดบุคคลหนึ่ง

Core questions

• เกิดอะไรขึ้นกับการกระจายตัวของเลือดและการไหลเวียนของเลือดกลับสู่หัวใจเมื่อบุคคลยืนขึ้น?
• บาร์รีเฟล็กซ์ป้องกันความดันโลหิตแดงจากแรงโน้มถ่วงได้อย่างไร?
• ภาวะไม่ทนต่อการเปลี่ยนท่าคืออะไร และมีคำจำกัดความอย่างไร?
• ปั๊มกล้ามเนื้อและปริมาตรเลือดมีส่วนช่วยในการทนต่อการเปลี่ยนท่าได้อย่างไร?

Key concepts

• การรวมตัวของเลือดดำเนื่องจากแรงโน้มถ่วง
• การลดลงของการไหลเวียนของเลือดกลับสู่หัวใจและปริมาตรเลือดที่ถูกสูบฉีดเมื่อยืนขึ้น
• รีเฟล็กซ์บาร์รีเซพเตอร์
• ภาวะหัวใจเต้นเร็วแบบรีเฟล็กซ์และการหดตัวของหลอดเลือด
• ปั๊มกล้ามเนื้อโครงร่าง
• ภาวะไม่ทนต่อการเปลี่ยนท่าและภาวะความดันโลหิตต่ำขณะเปลี่ยนท่า

Mechanisms

เมื่อบุคคลยืนขึ้น แรงโน้มถ่วงจะดึงเลือดประมาณครึ่งลิตรไปรวมกันในหลอดเลือดดำส่วนล่างของขาและช่องท้อง ทำให้ความดันหลอดเลือดดำส่วนกลาง, การเติมเลือดในหัวใจห้องล่าง, และปริมาตรเลือดที่ถูกสูบฉีดลดลง ดังนั้นความดันโลหิตแดงจึงมีแนวโน้มลดลง บาร์รีเซพเตอร์ในหลอดเลือดแดงที่ไซนัสคาโรติดและส่วนโค้งของหลอดเลือดแดงใหญ่จะรับรู้ถึงการลดลงนี้และลดโทนัสของเส้นประสาทเวกัสและเพิ่มการหลั่งสารสื่อประสาทซิมพาเทติกโดยการสะท้อนกลับ ซึ่งจะเพิ่มอัตราการเต้นของหัวใจ, ความสามารถในการบีบตัวของหัวใจ, และความต้านทานของหลอดเลือดทั่วร่างกายเพื่อฟื้นฟูความดันโลหิต การไหลเวียนของเลือดกลับสู่หัวใจยังได้รับการสนับสนุนเพิ่มเติมจากปั๊มกล้ามเนื้อโครงร่าง ซึ่งจะบีบหลอดเลือดดำที่ขาในระหว่างการเคลื่อนไหว และจากปริมาตรเลือดที่เพียงพอ เมื่อกลไกเหล่านี้ไม่เพียงพอ—เนื่องจากรีเฟล็กซ์บกพร่อง, ปริมาตรเลือดน้อย, หรือการรวมตัวของเลือดมากเกินไป—ความดันโลหิตแดงและการไหลเวียนของเลือดไปยังสมองจะลดลง ทำให้เกิดภาวะไม่ทนต่อการเปลี่ยนท่า; การลดลงของความดันโลหิตอย่างต่อเนื่องเมื่อยืนขึ้นเป็นตัวกำหนดภาวะความดันโลหิตต่ำขณะเปลี่ยนท่าตามเกณฑ์ที่เป็นที่ยอมรับร่วมกัน

Clinical relevance

การตอบสนองต่อการเปลี่ยนท่าเป็นพื้นฐานของการประเมินการยืนแบบแอคทีฟและการทดสอบการเอียงตัวที่ใช้ในการประเมินการควบคุมความดันโลหิต และคำจำกัดความที่เป็นที่ยอมรับร่วมกันของภาวะความดันโลหิตต่ำขณะเปลี่ยนท่าเป็นเกณฑ์ที่ใช้ในการระบุการตอบสนองที่ผิดปกติ บทความนี้อธิบายถึงสรีรวิทยาปกติและกรอบการทำงานของคำจำกัดความ; ไม่ได้ให้คำแนะนำในการวินิจฉัยหรือการรักษาสำหรับบุคคล

Evidence & guidelines

เกณฑ์การกำหนดสำหรับการตอบสนองต่อการเปลี่ยนท่าที่ผิดปกติมาจากแถลงการณ์ที่เป็นที่ยอมรับร่วมกันของ American Autonomic Society และ American Academy of Neurology ซึ่งกำหนดภาวะความดันโลหิตต่ำขณะเปลี่ยนท่า สรีรวิทยาพื้นฐานของความเครียดจากแรงโน้มถ่วงและการชดเชยแบบรีเฟล็กซ์ได้ถูกนำเสนอในการสังเคราะห์แบบบูรณาการของ Rowell และการเติมเลือดในหัวใจที่ขึ้นอยู่กับท่าทางได้ถูกแสดงให้เห็นโดยการศึกษาทางโลหิตพลศาสตร์ เช่น การเปรียบเทียบประสิทธิภาพในท่ายืนและท่านอนหงายของ Poliner และคณะ

History

การป้องกันความดันโลหิตแดงจากแรงโน้มถ่วงกลายเป็นจุดสนใจของสรีรวิทยาเมื่อความเข้าใจเกี่ยวกับบาร์รีเฟล็กซ์เติบโตเต็มที่ในศตวรรษที่ยี่สิบ โดยความสนใจในภายหลังเพิ่มขึ้นจากการศึกษาภาวะไม่ทนต่อการเปลี่ยนท่าในอวกาศและการนอนพักบนเตียง คำจำกัดความที่เป็นมาตรฐานตามมา: แถลงการณ์ที่เป็นที่ยอมรับร่วมกันในปี 1996 ได้กำหนดเกณฑ์สำหรับภาวะความดันโลหิตต่ำขณะเปลี่ยนท่า ซึ่งเป็นรากฐานในการระบุการตอบสนองที่ไม่เพียงพอ

Debates

เกณฑ์การลดลงของความดันโลหิตแบบใดที่เหมาะสมที่สุดในการกำหนดการตอบสนองต่อการเปลี่ยนท่าที่ผิดปกติ?

เกณฑ์ที่เป็นที่ยอมรับร่วมกันกำหนดการลดลงของความดันโลหิตซิสโตลิกและไดแอสโตลิกที่เฉพาะเจาะจงเมื่อยืนขึ้น แต่ช่วงเวลาที่เหมาะสมในการวัดและว่าเกณฑ์เดียวสามารถครอบคลุมลักษณะอาการของภาวะไม่ทนต่อการเปลี่ยนท่าได้ทั้งหมดหรือไม่ยังคงเป็นที่ถกเถียงกันอยู่

Key figures

• Loring Rowell
• David Robertson
• Wouter Wieling

Seminal works

• rowell-1974
• schatz-1996

Frequently asked questions

ทำไมการยืนขึ้นอย่างรวดเร็วจึงทำให้เกิดอาการหน้ามืดได้?

การยืนขึ้นทำให้แรงโน้มถ่วงดึงเลือดไปรวมกันที่ขา ทำให้การเติมเลือดในหัวใจและความดันโลหิตที่ไปเลี้ยงสมองลดลงชั่วขณะ โดยปกติแล้วบาร์รีเฟล็กซ์จะแก้ไขสิ่งนี้ภายในไม่กี่วินาที; หากการแก้ไขล่าช้า อาจเกิดอาการหน้ามืดชั่วคราวได้

ภาวะความดันโลหิตต่ำขณะเปลี่ยนท่าคืออะไร?

คือการลดลงของความดันโลหิตอย่างต่อเนื่องเมื่อยืนขึ้น ซึ่งกำหนดโดยเกณฑ์ที่เป็นที่ยอมรับร่วมกัน ซึ่งสะท้อนถึงการตอบสนองของระบบหัวใจและหลอดเลือดที่ไม่เพียงพอต่อการอยู่ในท่ายืน บทความนี้อธิบายถึงสรีรวิทยาและคำจำกัดความมากกว่าการให้คำแนะนำทางการแพทย์สำหรับแต่ละบุคคล