Akut respiratoriskt distress-syndrom

Akut respiratoriskt distress-syndrom (ARDS) är en akut, diffus inflammatorisk lungskada som ger upphov till svår hypoxi och stela, vätskefyllda lungor som inte förklaras av hjärtsvikt eller vätskeöverskott. Det är ett definierande tillstånd inom intensivvård eftersom de flesta drabbade patienter kräver mekanisk ventilation, och dess handläggning har format modern intensivvårdspraxis.

Definition

Enligt 2012 års Berlindefinition är ARDS ett akut (inom en vecka från en känd utlösande händelse) hypoximt andningssvikt med bilaterala opaciteter på thoraxröntgen eller datortomografi som inte fullt ut förklaras av hjärtsvikt eller vätskeöverskott, graderat som mild, måttlig eller svår utifrån kvoten mellan arteriellt syretryck och inspirerad syrefraktion (PaO2/FiO2) mätt vid en miniminivå av positivt slutexpiratoriskt tryck (ARDS Definition Task Force, 2012).

Scope

Detta avsnitt behandlar Berlindefinitionen av ARDS, dess underliggande patofysiologi med diffus alveoläre skada, de gas-utbytes- och mekaniska störningar som karakteriserar tillståndet samt den epidemiologiska bördan. Det skiljer ARDS som ett intensivvårdsomvårdnadstema från kardiologi- och respirationsmedicin-avsnitten om relaterade tillstånd, och det är en konceptuell referens snarare än ett ventilationsprotokoll eller behandlingsguide.

Core questions

• Vad skiljer ARDS från kardiogent lungödem?
• Hur graderar Berlindefinitionen svårighetsgraden?
• Vilken patofysiologisk process ger upphov till hypoxin vid ARDS?
• Varför anses ARDS vara ett syndrom snarare än en enskild sjukdom?

Key concepts

• Diffus alveoläre skada
• Icke-kardiogent lungödem
• Ökad alveolokapillär permeabilitet
• Refraktär hypoxi och PaO2/FiO2-kvoten
• Minskad lungkomplians
• Ventilatorinducerad lungskada
• Berlindefinitionens svårighetsgradering

Mechanisms

ARDS uppstår till följd av skada på den alveolokapillära barriären, utlöst direkt (exempelvis av pneumoni eller aspiration) eller indirekt (exempelvis av sepsis eller trauma). Inflammationsmediatorer rekryterar neutrofiler och ökar barriärens permeabilitet, så att proteinrikt vätska översvämmar alveolerna, ytaktivt ämnes funktion försämras och gasutbytet kollapsar (Ware & Matthay, 2000). Lungorna blir stela och dåligt komplianta, och ventilations-perfusionsmismatch samt shuntning ger upphov till hypoxi som svarar dåligt på syrgastillförsel. Eftersom skadan är heterogen kan mekanisk ventilation i sig förvärra skadan, varför lungskyddande strategier och positionering har stått i centrum för utfallsforskning (Guérin, 2013).

Clinical relevance

ARDS är ett grundläggande referenssyndrom för intensivvårdsomvårdnad eftersom det belyser fysiologin vid svår hypoxisk andningssvikt och motiveringen bakom skyddande ventilation och positionering. Detta avsnitt förklarar hur ARDS definieras, klassificeras och studeras; det är deskriptivt och utgör inte grund för individuella ventilatorinställningar, positioneringsbeslut eller annan behandling, vilka följer aktuella kliniska riktlinjer och institutionella protokoll.

Epidemiology

ARDS svarar för en avsevärd andel av patienter som kräver mekanisk ventilation inom intensivvård och är förknippat med hög mortalitet som ökar med svårighetsgraden. Populationsbaserade uppskattningar visar på en meningsfull incidens och en tung börda av associerad dödlighet och långvarig morbiditet, även om siffrorna varierar beroende på falldefinition och identifieringsmetod (Rubenfeld, 2005).

History

Syndromet beskrevs första gången av Ashbaugh och kollegor 1967 som akut andningsnöd hos vuxna, och terminologin och definitionerna utvecklades under de följande decennierna. 1994 års amerikansk-europeiska konsensuskonferens tog fram en tidig standarddefinition, som 2012 ersattes av Berlindefinitionen, vilken förfinade tidpunkts-, avbildnings- och syresättningskriterierna och introducerade svårighetsgradering (ARDS Definition Task Force, 2012). Insikten att ventilering i sig kan skada lungan omformade behandlingspraxis mot lungskyddande strategier.

Debates

Hur bör ARDS definieras och graderas?

Successiva definitioner har förfinat tidpunkts-, avbildnings- och syresättningströsklarna, och debatt pågår om hur lindrigare skador ska klassificeras och hur kriterierna fungerar i olika resursmiljöer.

Seminal works

• ware-matthay-2000
• ards-definition-2012
• rubenfeld-2005

Frequently asked questions

Hur skiljer sig ARDS från hjärtsvikt som orsakar vätska i lungorna?

Båda ger upphov till lungödem, men ARDS beror på inflammatorisk skada som gör den alveolokapillära barriären läckande, medan kardiogent ödem beror på högt tryck till följd av en sviktande hjärta; Berlindefinitionen kräver specifikt att opaciteterna inte fullt ut förklaras av hjärtsvikt eller vätskeöverskott.

Varför kallas ARDS ett syndrom?

Eftersom det är ett gemensamt mönster av akut lungskada och hypoxi som kan utlösas av många olika orsaker, snarare än en enskild sjukdom med en enda orsak.