Akut respiratoriskt distress-syndrom

Akut respiratoriskt distress-syndrom (ARDS) är en form av akut, diffus inflammatorisk lungskada där skada på den alveolokapillära barriären översvämmar alveolerna med proteinrikt vätska, vilket orsakar svår hypoxi och minskad lungkomplians. Det är ett syndrom snarare än en enskild sjukdom, utlöst av varierande orsaker såsom pneumoni, sepsis eller trauma, och definieras av kliniska och fysiologiska kriterier.

Definition

ARDS är en akut, diffus inflammatorisk lungskada, definierad enligt Berlinkriterier som akut debut inom en vecka från en känd utlösande händelse, bilaterala opaciteter som inte fullt ut förklaras av hjärtsvikt eller vätskeöverskott, och hypoxi graderad utifrån kvoten av arteriellt syretryck och inspirerad syrefraktion (ARDS Definition Task Force, 2012).

Scope

Detta ämne behandlar ARDS som en manifestation av akut skada på lungans mikrovaskulatur och alveolärt epitel: den underliggande störningen av den alveolokapillära barriären, den resulterande hypoxin och de stela lungorna, samt de konsensuskriterierna som definierar och graderar svårighetsgrad. Det är en referensbeskrivning av hur syndromet uppfattas och definieras, inte en guide för ventilerings- eller farmakologisk handläggning.

Core questions

• Vilken skada på den alveolokapillära barriären ligger till grund för ARDS?
• Hur definierar och graderar Berlinkriterier syndromet?
• Varför är hypoxin vid ARDS ofta svår och refraktär?
• Vilket spektrum av utlösande händelser kan framkalla diffus alveolär skada?

Key concepts

• Diffus alveolär skada
• Störning av den alveolokapillära barriären
• Permeabilitetsökat (icke-kardiogent) lungödem
• Svår hypoxi och minskad lungkomplians
• Berlindefinition och svårighetsgradering utifrån PaO2/FiO2
• Heterogena utlösande orsaker (pneumoni, sepsis, trauma)

Mechanisms

Vid ARDS utlöser en inledande skadlig händelse en inflammationsreaktion som skadar det alveolära epitelet och kapillärendotelet i lungorna, och bryter ned den barriär som normalt håller alveolerna torra. Proteinrikt vätska och inflammationsceller översvämmar luftrummen, ytaktivt ämnes funktion försämras, och lungorna blir stela och benägna att kollabera. Resultatet är permeabilitetsökat lungödem med svår ventilations-perfusionsmismatch och shunt, vilket ger upphov till hypoxi som ofta är refraktär; eftersom skadan är fläckvis är det aererande lungvolymen markant reducerad (Ware, 2000; Thompson, 2017).

Clinical relevance

ARDS identifieras när akut, svår hypoxi och bilaterala lungopaciteter uppstår efter en utlösande händelse och inte primärt kan hänföras till hjärtsvikt, med svårighetsgrad graderad utifrån graden av hypoxi. Detta avsnitt beskriver hur syndromet definieras och förstås och utgör inte grund för individuell diagnostik eller ventilerings- eller läkemedelsbeslut.

Epidemiology

ARDS är en viktig orsak till akut andningssvikt och intensivvårdsinläggning, med populationsbaserade studier som dokumenterar en avsevärd incidens och hög mortalitet bland drabbade; uppskattningar varierar beroende på använd definition och undersökt population (Rubenfeld, 2005).

Evidence & guidelines

Standardfalldefinitionen är Berlindefinitionen (ARDS Definition Task Force, 2012), med mekanism och kliniska särdrag sammanfattade i flitigt citerade översikter (Ware, 2000; Thompson, 2017) och incidens karaktäriserad i populationsbaserat kohortstudiearbete (Rubenfeld, 2005); dessa citeras för definition och orientering snarare än som vårdanvisningar.

History

ARDS beskrevs första gången som en distinkt klinisk entitet i slutet av 1960-talet under beteckningen adult respiratory distress syndrome, och dess definition standardiserades progressivt, vilket kulminerade i konsensus-Berlindefinitionen som ersatte tidigare kriterier och graderade svårighetsgrad utifrån graden av hypoxi (ARDS Definition Task Force, 2012). Populationsbaserade studier klarlade sedan dess incidens och utfall (Rubenfeld, 2005).

Debates

Hur bör ARDS definieras och dess svårighetsgrad graderas?

Berlindefinitionen förfinade tidigare kriterier genom att gradera svårighetsgrad via PaO2/FiO2-kvoten och skärpa kraven, men gränserna för syndromet och hur man bäst fångar lindrigare eller föränderliga tillstånd är fortfarande föremål för löpande förfining.

Key figures

• Arthur Slutsky
• Lorraine Ware
• Michael Matthay
• Gordon Rubenfeld

Seminal works

• ardstaskforce-2012
• ware-2000
• rubenfeld-2005

Frequently asked questions

Är ARDS en form av hjärtsvikt?

Nej. Det lungödem som uppstår vid ARDS beror på ökad permeabilitet i den skadade alveolokapillära barriären snarare än på förhöjt hjärtfyllningstryck, och Berlindefinitionen kräver att fynden inte fullt ut förklaras av hjärtsvikt eller vätskeöverskott.

Vilka typer av tillstånd kan leda till ARDS?

En rad direkta och indirekta utlösande orsaker kan framkalla det, bland annat pneumoni, aspiration, sepsis, svårt trauma och andra systemiska inflammatoriska tillstånd.