Akutna tubularna nekroza

Akutna tubularna nekroza (ATN) najčešći je oblik intrinzičnog akutnog oštećenja bubrega, uzrokovan povredom tubularnog epitela bubrega usled ishemije ili nefrotoksina. Uprkos istorijskom nazivu, dominantna lezija često je subletalna povreda tubularnih ćelija, a ne prava nekroza, pa se sve više preferira termin „akutna tubularna povreda“.

Definition

Akutna tubularna nekroza jeste intrinzično akutno oštećenje bubrega koje nastaje usled povrede epitelnih ćelija renalnih tubula, najčešće zbog ishemije ili nefrotoksične izloženosti, što dovodi do poremećene tubularne funkcije i pada glomerularne filtracije.

Scope

Ova odrednica opisuje patofiziologiju, glavne uzroke (ishemijsku i nefrotoksičnu ATN) i tipičan tok ATN kao vodećeg intrinzičnog uzroka akutnog oštećenja bubrega (AOB) kod hospitalizovanih i kritično bolesnih pacijenata. Reč je o referentnoj odrednici o mehanizmu i prirodnom toku bolesti koja ne propisuje individualno zbrinjavanje.

Core questions

• Šta oštećuje tubularni epitel u ATN i kako to smanjuje glomerularnu filtraciju?
• Po čemu se ishemijska i nefrotoksična ATN razlikuju?
• Zašto se „akutna tubularna povreda“ često preferira u odnosu na „akutnu tubularnu nekrozu“?
• Koji je očekivani klinički tok i mogućnost oporavka?

Key concepts

• Povreda epitelnih ćelija tubula
• Ishemijska ATN
• Nefrotoksična ATN
• Ljuštenje tubularnih ćelija i formiranje odlivaka
• Tubuloglomerularna povratna sprega
• Faza održavanja i faza oporavka
• Smećkastosivi granularni odlivci

Mechanisms

U ishemijskoj ATN, smanjeni protok krvi kroz bubreg iscrpljuje tubularne ćelije energijom, uzrokujući gubitak polarnosti ćelija, disrupciju citoskeleta, odvajanje vijabilnih i nevijabilnih ćelija u lumen i opstruišuće odlivke; povratno curenje filtrata i tubuloglomerularna povratna sprega dodatno smanjuju glomerularnu filtraciju. Nefrotoksična ATN podrazumeva direktnu ćelijsku toksičnost agenasa koji se koncentrišu u tubulima ili ih prolaze. Savremeni opisi, koje su saželi Kellum i Prowle, te Ronco i saradnici, naglašavaju da je veći deo epitelnog oštećenja subletalan i potencijalno reverzibilan, uz doprinos inflamacije i mikrovaskularnih promena, pa je strukturna „nekroza“ implikovana klasičnim nazivom često ograničena.

Clinical relevance

ATN čini znatan udeo intrinzičnog AOB u bolnici i jedinici intenzivnog lečenja, a razumevanje njenih mehanizama osnova je prepoznavanja ishemijskih i nefrotoksičnih insulta te očekivanja faze održavanja praćene mogućim oporavkom. Ova odrednica prenosi te koncepte i nije osnova za individualnu dijagnozu ili lečenje.

Epidemiology

ATN je predominantni uzrok intrinzičnog AOB kod hospitalizovanih i kritično bolesnih pacijenata, nastajući često u kontekstu sepse, velikih hirurških zahvata, hipotenzije i izloženosti nefrotoksinima; težina bolesti i prisustvo zatajenja više organa utiču na verovatnoću i potpunost renalne obnove.

Evidence & guidelines

Smernica KDIGO iz 2012. uokviruje procenu i potpornu terapiju AOB, uključujući ishemijsko i nefrotoksično oštećenje. VA/NIH ATN Study (Palevsky i saradnici, 2008) jeste prelomno randomizovano ispitivanje kod kritično bolesnih s AOB koje nije utvrdilo korist intenzivnije u poređenju s manje intenzivnom renalnom nadomesnom terapijom, informišući način primene bubrežne potpore u ovim uslovima. Pregledi Roncoa, te Kelluma i Prowlea sintetizuju savremenu patofiziologiju.

History

Klinički i patohistološki koncept akutne tubularne nekroze proistekao je iz opservacija crush povreda i šoka u prvoj polovini dvadesetog veka, kada je tubularno oštećenje dovođeno u vezu s akutnim zatajenjem bubrega. Kasnijim istraživanjima razumevanje je prošireno od isključivo strukturne nekroze ka spektru subletalne tubularne povrede, inflamacije i mikrovaskularnih poremećaja, što je motivisalo uvođenje alternativnog termina „akutna tubularna povreda“.

Debates

Da li je „nekroza“ tačan deskriptor?

Budući da biopsijski i eksperimentalni nalaz često pokazuju subletalnu povredu a ne rasprostranjenu ćelijsku smrt, mnogi autori smatraju da „akutna tubularna povreda“ bolje odražava histološku sliku, mada je „akutna tubularna nekroza“ i dalje u opštoj upotrebi.

Key figures

• John A. Kellum
• Claudio Ronco
• Rinaldo Bellomo
• Paul M. Palevsky

Seminal works

• ronco-2019
• palevsky-2008

Frequently asked questions

Koji su dva glavna uzroka akutne tubularne nekroze?

Ishemija (smanjena renalna perfuzija, kao u šoku ili sepsi) i nefrotoksini su dva osnovna uzroka oštećenja tubularnog epitela u ATN.

Može li bubreg da se oporavi nakon akutne tubularne nekroze?

Budući da se epitelne ćelije tubula mogu regenerisati, bubrežna funkcija se često oporavlja po uklanjanju štetnog insulta, mada oporavak može biti nepotpun, posebno pri teškom ili prolongiranom oštećenju.