Akutno oštećenje bubrega u intenzivnoj nezi

Akutno oštećenje bubrega (AOB) je naglo smanjenje bubrežne funkcije, definisano porastom serumskog kreatinina i/ili smanjenjem diureze u roku od sati do dana. Jedna je od najčešćih organskih komplikacija u jedinici intenzivnog lečenja, gde se po pravilu javlja u kontekstu sepse, šoka, velikog hirurškog zahvata ili izloženosti nefrotoksinima, i gde nezavisno ukazuje na veći rizik od smrtnog ishoda i kasnijeg razvoja hronične bolesti bubrega.

Definition

Akutno oštećenje bubrega je naglo (u roku od 7 dana) smanjenje bubrežne funkcije, identifikovano porastom serumskog kreatinina od najmanje 0,3 mg/dL u roku od 48 sati ili na najmanje 1,5 puta iznad bazalne vrednosti, ili trajnim smanjenjem diureze, i gradira se u tri stadijuma rastuće težine prema KDIGO kriterijumima.

Scope

Ova tema obuhvata definiciju i klasifikaciju težine AOB-a, njegove glavne uzroke i mehanizme kod kritično bolesnih pacijenata, konsenzusne kriterijume koji se koriste za njegovo prepoznavanje, te prognostički i epidemiološki značaj. Reč je o referentno-edukativnoj odrednici koja opisuje kako se AOB konceptualizuje i klasifikuje; ne pruža se protokole lečenja, propisivanje nadoknade tečnosti niti doziranje lekova.

Key concepts

• KDIGO klasifikacija AOB-a po stepenu težine
• Kriterijumi serumskog kreatinina i diureze
• Prerenalni, intrinzični (akutna tubularna nekroza) i postrenalni uzroci
• AOB udružen s epsepsom
• Prelaz AOB u hroničnu bolest bubrega
• Biomarkeri tubularne povrede
• Prethodne definicije RIFLE i AKIN

Mechanisms

AOB u kritično bolesnih pacijenata najčešće odražava kombinaciju smanjene renalne perfuzije, sistemskog zapaljenja te mikrocirkulatorne i tubularne povrede. Klasično se uzroci grupišu kao prerenalni (hipoperfuzija usled hipovolemije ili šoka), intrinzični (akutna tubularna nekroza, nefrotoksična ili ishemijska) i postrenalni (opstrukcija). U sepsi, hemodinamski, zapaljenski i metabolički mehanizmi deluju zajedno, a ne kao jedinstvena ishemijska noksija. Budući da kreatinin raste tek pošto je funkcija već oštećena, funkcionalne definicije zahvataju povredu sa zakašnjenjem, što je motivisalo interesovanje za ranije biomarkere tubularnog stresa. Čak i kad se bubrežna funkcija oporavi, epizoda AOB-a može ostaviti rezidualno oštećenje koje predisponira na razvoj hronične bolesti bubrega.

Clinical relevance

Prepoznavanje i klasifikovanje AOB-a po težini temeljno je za intenzivnu negu jer je ovaj sindrom čest, utiče na ravnotežu tečnosti, elektrolita i farmakokinetiiku lekova, te ukazuje na lošiju prognozu. Ova odrednica objašnjava kako se AOB definiše i klasifikuje radi procene dokaza i edukacije; odluke o dijagnozi, nadoknadi tečnosti ili terapiji pojedinog pacijenta u nadležnosti su tima koji ga leči i van su njenog delokruga.

Epidemiology

AOB se identifikuje u velikom udelu prijema u jedinice intenzivnog lečenja kada se primene konsenzusni kriterijumi, a značajan manjina zahvaćenih pacijenata napreduje ka teškim stadijumima ili zahteva terapiju zamene bubrežne funkcije. Sepsa je vodeći doprinoseći faktor u kohortama kritično bolesnih, a preživeli od teškog AOB-a nose povišen dugoročni rizik od hronične bolesti bubrega i smrtnosti.

History

Istorijski označavan kao «akutna bubrežna insuficijencija», sindrom je dugo bio bez jedinstvene definicije, što je otežavalo poređenje između studija. RIFLE kriterijumi (2004. godine) i AKIN modifikacija (2007. godine) uveli su gradiranu, konsenzusnu definiciju, a KDIGO kriterijumi iz 2012. godine harmonizovali su ih i integrirali, i danas su osnova dijagnostike, klasifikacije težine i epidemiologije. Preimenovanje u «akutno oštećenje bubrega» odražavalo je spoznaju da i manji stepeni oštećenja, pre nastanka otvorene insuficijencije, nose prognostičku težinu.

Debates

Da li je serumski kreatinin adekvatan marker akutnog oštećenja bubrega?

Kreatinin kasno raste i podložan je uticaju mišićne mase, razređenja i tubularne sekrecije, pa povredu otkriva sa zakašnjenjem; da li bi novi biomarkeri tubularne povrede trebalo da dopune ili zamene funkcionalne kriterijume radi ranijeg prepoznavanja ostaje aktivno istraživačko pitanje.

Key figures

• John Kellum
• Joseph Bonventre
• Lakhmir Chawla
• Rinaldo Bellomo

Seminal works

• kdigo-2012
• thadhani-1996
• chawla-2014

Frequently asked questions

Kako se akutno oštećenje bubrega definiše u intenzivnoj nezi?

Prema KDIGO kriterijumima: porast serumskog kreatinina od najmanje 0,3 mg/dL u roku od 48 sati ili na najmanje 1,5 puta iznad bazalne vrednosti u roku od 7 dana, ili trajno smanjenje diureze, a težina se gradira u tri stadijuma.

Zašto AOB ima značaj koji prevazilazi akutnu epizodu?

Čak i kada se bubrežna funkcija prividno oporavi, epizoda AOB-a je udružena s povišenim dugoročnim rizikom od hronične bolesti bubrega i smrtnosti, zbog čega se AOB i HBB opisuju kao međusobno povezani sindromi.