Подагра

Подагра — наиболее распространенный вид воспалительного артрита, возникающий в результате отложения кристаллов моноурата натрия в суставах и вокруг них на фоне длительно повышенного уровня сывороточного урата. Классически проявляется рецидивирующими, интенсивно болезненными приступами — часто сначала в суставе большого пальца стопы — и, если нагрузка уратов не контролируется, может прогрессировать до хронического артрита с тофусами и повреждением суставов.

Definition

Подагра — это кристаллическая артропатия, при которой кристаллы моноурата натрия откладываются в суставах и мягких тканях вследствие стойкой гиперурикемии, вызывая рецидивирующий острый воспалительный артрит и, при отсутствии лечения, хронический артрит и образование тофусов.

Scope

Эта статья охватывает подагру как клиническую единицу: ее патофизиологию, основанную на гиперурикемии и отложении кристаллов урата, ее характерное клиническое течение от острых приступов до хронического тофусного заболевания, методы ее диагностики и классификации, а также ее эпидемиологию и сопутствующие заболевания. В ней обобщается структура доказательств и рекомендаций по подагре без предоставления индивидуальных инструкций по лечению.

Key concepts

• Гиперурикемия и порог насыщения сывороточного урата
• Отложение кристаллов моноурата натрия
• Острый приступ подагры
• Тофус и хроническая тофусная подагра
• Почечная недостаточность экскреции против избыточной продукции урата
• Инфламмасома NLRP3 и IL-1-опосредованное воспаление
• Метаболический синдром и сердечно-сосудистые сопутствующие заболевания
• Идентификация кристаллов в синовиальной жидкости

Mechanisms

Подагра начинается с устойчивой гиперурикемии, чаще всего из-за сниженной почечной (и кишечной) экскреции урата и, реже, из-за его избыточной продукции. Когда уровень сывороточного урата превышает точку насыщения, образуются и откладываются кристаллы моноурата натрия в суставах, хрящах и мягких тканях. Эти кристаллы распознаются резидентными макрофагами и активируют инфламмасому NLRP3, что приводит к интерлейкин-1-опосредованному воспалению, вызывающему внезапные, самокупирующиеся приступы, характерные для этого заболевания. При продолжающемся отложении агрегаты кристаллов образуют тофусы и поддерживают хронический воспалительный артрит, который может разрушать кости и повреждать суставы. Диагноз наиболее надежен, когда кристаллы моноурата натрия обнаруживаются в синовиальной жидкости, классически в виде игольчатых, сильно отрицательно двулучепреломляющих кристаллов под поляризованным светом.

Clinical relevance

Подагра является частой причиной острого моноартрита и важным дифференциальным диагнозом, который необходимо отличать от септического артрита; она также тесно связана с метаболическим синдромом, хронической болезнью почек и сердечно-сосудистыми заболеваниями, поэтому находится на пересечении ревматологии и общей внутренней медицины. Эта статья описывает, как подагра понимается, диагностируется и изучается; это образовательный справочный материал, а не источник индивидуальных диагностических или лечебных рекомендаций.

Epidemiology

Подагра является наиболее распространенным воспалительным артритом во всем мире, и ее распространенность и заболеваемость возросли за последние десятилетия во многих регионах. Риск увеличивается с мужским полом, пожилым возрастом, более высоким уровнем сывороточного урата, ожирением, диетическими факторами, использованием диуретиков, хронической болезнью почек и генетическими вариациями в транспортерах урата. Ее сильные связи с метаболическими и сердечно-сосудистыми заболеваниями являются повторяющейся темой в ее эпидемиологии.

History

Подагра была известна с древности и долгое время ассоциировалась с диетой и достатком, но ее современное понимание основано на идентификации кристаллов моноурата натрия как причины острого приступа и на выяснении метаболизма урата и его почечной обработки. Разработка поляризационной микроскопии для подтверждения кристаллов урата, а затем уточнение активации инфламмасомы, вызванной кристаллами, поставили подагру на прочную патофизиологическую основу, и с тех пор международные организации выпустили рекомендации, стандартизирующие ее диагностику и лечение.

Debates

Как следует рассматривать бессимптомную гиперурикемию?

Обсуждается, следует ли и когда повышенный уровень сывороточного урата без клинической подагры требует вмешательства, балансируя риск прогрессирования до подагры и возможные сопутствующие заболевания с бременем лечения биохимического показателя; основные рекомендации различаются по акцентам.

Что такое целевой подход к долгосрочному контролю?

Ведутся дискуссии о том, насколько агрессивно следует добиваться определенного целевого уровня сывороточного урата с помощью уратснижающей терапии по сравнению со стратегией, ориентированной на симптомы, при этом руководящие органы по-разному взвешивают доказательства.

Seminal works

• dalbeth-2016
• neogi-2011
• dalbeth-2021

Frequently asked questions

Что вызывает приступ подагры?

Приступ провоцируется, когда кристаллы моноурата натрия в суставе или вокруг него вызывают острую воспалительную реакцию, опосредованную в основном инфламмасомой NLRP3 и интерлейкином-1, что приводит к внезапной сильной боли, отеку и покраснению.

Как окончательно диагностируется подагра?

Наиболее точный диагноз ставится путем идентификации кристаллов моноурата натрия в синовиальной жидкости под поляризационным микроскопом; клинические, биохимические и визуализационные признаки подтверждают диагноз, но демонстрация кристаллов является эталонным стандартом.

Является ли высокий уровень сывороточного урата тем же самым, что и наличие подагры?

Нет. Гиперурикемия является необходимым предварительным условием, но многие люди с повышенным уровнем урата никогда не заболевают подагрой; подагра требует фактического отложения кристаллов с клиническим заболеванием, поэтому бессимптомная гиперурикемия рассматривается как отдельный вопрос.