Усиленная элиминация

Усиленная элиминация относится к методам, которые увеличивают выведение абсорбированного токсина из организма сверх собственной способности пациента к клиренсу. Экстракорпоральные методы — главным образом гемодиализ — являются наиболее значимыми, и они полезны только для меньшинства ядов, чьи физико-химические свойства позволяют эффективно их удалять.

Definition

Усиленная элиминация — это применение вмешательств, наиболее важными из которых являются экстракорпоральные методы, такие как гемодиализ и гемоперфузия, для ускорения клиренса системно абсорбированного токсина при отравлении.

Scope

Данная статья объясняет обоснование усиленной элиминации, свойства токсинов (низкая молекулярная масса, низкое связывание с белками, малый объем распределения, водорастворимость), которые делают яд пригодным для экстракорпорального удаления, а также роль синтезов доказательств, таких как рекомендации рабочей группы EXTRIP. Это концептуальный справочник, который не определяет показания, пороговые значения или лечение для какого-либо конкретного человека.

Core questions

• Какие физико-химические свойства делают токсин удаляемым экстракорпоральными методами?
• Как гемодиализ и связанные с ним методы удаляют токсин?
• Для каких ядов доказательства наиболее убедительны?
• Как рабочая группа EXTRIP оценивает и стандартизирует рекомендации?

Key concepts

• Экстракорпоральное удаление токсинов (гемодиализ, гемоперфузия)
• Молекулярная масса и связывание с белками
• Объем распределения
• Водорастворимость и диализируемость
• Рекомендации рабочей группы EXTRIP
• Применимость к конкретным токсинам

Mechanisms

Экстракорпоральные методы удаляют токсин путем пропускания крови через полупроницаемую мембрану (гемодиализ) или адсорбент (гемоперфузия); удаление эффективно только тогда, когда токсин имеет низкую молекулярную массу, низкое связывание с белками плазмы, малый объем распределения и — для диализа — водорастворимость, так что значительная его часть находится в плазме и может быть выведена. Токсины, которые сильно связаны с белками или широко распределены в тканях, плохо удаляются. Синтезы доказательств, проведенные рабочей группой EXTRIP (Extracorporeal Treatments in Poisoning), систематически оценивали, какие отравления соответствуют этим критериям, поддерживая экстракорпоральное лечение для некоторых агентов, но находя его ограниченно ценным для других, таких как трициклические антидепрессанты (Gosselin 2014; Calello 2015; Yates 2014; Goldfrank 2019).

Clinical relevance

Усиленная элиминация связывает фармакокинетику токсина с возможностью его удаления и актуальна для небольшого числа тяжелых отравлений. Статья формулирует концепцию и ее детерминанты для справки и не устанавливает показания, пороговые значения или решения о лечении для какого-либо пациента.

History

Экстракорпоральное удаление ядов используется с середины XX века, но его применение долгое время было неоднородным; сотрудничество EXTRIP, сформированное в 2010-х годах, применило методологию систематического обзора к этому вопросу и разработало рекомендации, специфичные для токсинов, которые стандартизировали, когда экстракорпоральное лечение подтверждается доказательствами (Gosselin 2014; Calello 2015).

Debates

Какие отравления действительно выигрывают от экстракорпорального удаления?

Поскольку эффективно удаляются только токсины с благоприятными физико-химическими свойствами, синтезы EXTRIP поддерживают экстракорпоральное лечение для некоторых агентов (например, некоторых состояний, связанных с метформином), но приходят к выводу, что оно имеет ограниченную ценность для других, таких как трициклические антидепрессанты, подчеркивая, что этот метод не является широко применимым.

Key figures

• Marc Ghannoum
• Robert Hoffman
• Sophie Gosselin

Seminal works

• gosselin-2014
• calello-2015

Frequently asked questions

Что делает яд удаляемым с помощью гемодиализа?

Токсин поддается гемодиализу, когда он имеет низкую молекулярную массу, низкое связывание с белками, малый объем распределения и водорастворимость, так что достаточное его количество циркулирует в плазме для выведения. Токсины, сильно связанные с белками или распределенные в тканях, плохо удаляются.

Что такое рабочая группа EXTRIP?

EXTRIP (Extracorporeal Treatments in Poisoning) — это международное сотрудничество, которое использует методы систематического обзора для разработки рекомендаций, специфичных для токсинов, относительно того, подтверждается ли экстракорпоральное лечение доказательствами. Эта статья ссылается на ее роль для ориентации, а не в качестве руководства по лечению.