Методы усиленной элиминации и детоксикации

Усиленная элиминация относится к методам, которые уменьшают воздействие токсина на организм, ограничивая его абсорбцию или ускоряя его выведение. Они варьируются от деконтаминации желудочно-кишечного тракта, такой как активированный уголь и промывание кишечника, до методов, ускоряющих клиренс, таких как многократный прием активированного угля, ощелачивание мочи и экстракорпоральное удаление. Современная токсикология применяет их избирательно, руководствуясь видом вещества и надежностью подтверждающих доказательств.

Definition

Методы усиленной элиминации и детоксикации — это вмешательства, которые уменьшают чистое воздействие токсина либо путем снижения абсорбции в желудочно-кишечном тракте (деконтаминация), либо путем ускорения выведения уже абсорбированного токсина фармакологическими или экстракорпоральными средствами.

Scope

Эта тема объясняет категории методов деконтаминации и усиленной элиминации, свойства токсинов, которые делают метод применимым, и подход к оценке доказательств, который регулирует их избирательное использование. Это концептуальный обзор, который не предоставляет информацию о дозировках, критериях отбора пациентов или индивидуальных инструкциях по лечению.

Core questions

• Позволяет ли физико-химия токсина (размер, связывание с белками, распределение) применить данный метод?
• Существуют ли доказательства того, что метод изменяет клинически значимые исходы, а не только лабораторные показатели?
• Как соотносятся преимущества с нагрузками и рисками процедуры?
• Когда отсутствие деконтаминации или элиминации предпочтительнее недоказанного вмешательства?

Key concepts

• Деконтаминация желудочно-кишечного тракта (однократный прием активированного угля)
• Промывание кишечника
• Многократный прием активированного угля
• Ощелачивание мочи
• Экстракорпоральное удаление (гемодиализ и связанные с ним методы)
• Физико-химия токсина как определяющий фактор диализируемости
• Применение, основанное на доказательствах и избирательности

Mechanisms

Деконтаминация уменьшает абсорбцию: активированный уголь адсорбирует многие токсины в просвете кишечника, и его польза зависит от агента и времени, прошедшего с момента приема (AACT/EAPCCT, 2005); промывание кишечника механически очищает желудочно-кишечный тракт и рассматривается для специфических отравлений (AACT/EAPCCT, 2004). Методы ускорения выведения абсорбированного токсина используют физико-химические свойства: малые, водорастворимые, минимально связанные с белками молекулы с низким объемом распределения наиболее подходят для экстракорпорального удаления, такого как гемодиализ. Рабочая группа EXTRIP разработала систематические, специфичные для агентов рекомендации, определяющие, когда экстракорпоральное лечение обосновано, например, при некоторых отравлениях парацетамолом и вальпроевой кислотой (Gosselin et al., 2014; Ghannoum et al., 2015). Для всех методов руководящим принципом является то, что метод должен правдоподобно и наглядно улучшать исходы, а не просто снижать измеряемые концентрации (Goldfrank's, 2019).

Clinical relevance

Методы усиленной элиминации демонстрируют, как токсикология перешла от рутинной, агрессивной деконтаминации к избирательному, основанному на доказательствах применению. Понимание того, какие свойства токсина делают метод применимым, помогает клиницистам и студентам критически читать соответствующие руководства. Эта статья описывает принципы и доказательства и не является основанием для выбора или выполнения какой-либо процедуры у отдельного пациента.

History

В конце XX и начале XXI веков консенсусные документы Американской академии клинической токсикологии и Европейской ассоциации центров по борьбе с отравлениями и клинических токсикологов пересмотрели методы деконтаминации желудка и сузили их показания (AACT/EAPCCT, 2004, 2005). Последующее сотрудничество EXTRIP применило методы систематического обзора к экстракорпоральному лечению, разработав специфичные для агентов рекомендации, которые заменили более раннюю, менее основанную на доказательствах практику (Gosselin et al., 2014; Ghannoum et al., 2015).

Debates

Когда, если вообще когда-либо, деконтаминация желудочно-кишечного тракта приносит пользу?

Консенсусные документы сузили показания для активированного угля и промывания кишечника до отдельных агентов и временных интервалов, что отражает ограниченные доказательства пользы для исходов при рутинном использовании.

Какие отравления оправдывают экстракорпоральное удаление?

Поскольку только токсины с благоприятными физико-химическими свойствами эффективно диализируются, рабочая группа EXTRIP определила специфические для агентов критерии, чтобы экстракорпоральное лечение применялось только в ситуациях, когда ожидается изменение исходов.

Key figures

• Marc Ghannoum
• Sophie Gosselin
• Robert Hoffman

Seminal works

• aact-eapcct-sdac-2005
• gosselin-2014-extrip
• ghannoum-2015-vpa

Frequently asked questions

Почему активированный уголь не назначают каждому отравленному пациенту?

Уголь связывает одни токсины, но не связывает другие, и его польза снижается по мере увеличения времени после приема; поэтому консенсусное руководство резервирует его для ситуаций, когда значимая адсорбция все еще возможна, а польза перевешивает риск.

Что делает токсин удаляемым с помощью гемодиализа?

Токсины, которые малы, водорастворимы, минимально связаны с белками плазмы и имеют низкий объем распределения, удаляются наиболее эффективно; специфические для агентов обзоры, такие как обзоры рабочей группы EXTRIP, определяют, когда экстракорпоральное лечение обосновано.