Управление хроническими заболеваниями и модели обслуживания

Управление хроническими заболеваниями — это организация помощи при длительных состояниях, таких как диабет, сердечная недостаточность или хроническая обструктивная болезнь легких, основанная на непрерывной, проактивной поддержке на системном уровне, а не на эпизодических острых визитах. Как тема модели обслуживания, она изучает, как перестраиваются системы оказания помощи, чтобы люди с постоянными потребностями получали плановую, скоординированную, основанную на доказательствах помощь с течением времени.

Definition

Область организации услуг, занимающаяся разработкой и оценкой систем оказания помощи, которые обеспечивают непрерывную, проактивную, скоординированную помощь для групп населения с хроническими состояниями, обычно структурированную вокруг акцента Модели хронической помощи на плановой помощи, поддержке самоуправления и реорганизации на системном уровне.

Scope

Статья охватывает обоснование перехода от реактивной к плановой помощи, Модель хронической помощи и ее компоненты, поддержку самоуправления, координацию помощи и методы оценки таких моделей. Она рассматривает управление хроническими заболеваниями как тему организации услуг в рамках исследований в области здравоохранения, а не как клиническое управление каким-либо конкретным заболеванием.

Core questions

• Почему острая, основанная на визитах помощь плохо сочетается с хроническими состояниями?
• Какие системные компоненты отличают плановую хроническую помощь от реактивной помощи?
• Как поддержка самоуправления меняет роль пациента в уходе?
• Какие доказательства подтверждают перестройку систем оказания помощи вокруг Модели хронической помощи?

Key concepts

• Плановая против реактивной помощи
• Поддержка самоуправления
• Проектирование системы оказания помощи
• Поддержка принятия решений и клинические информационные системы
• Координация помощи
• Продуктивное взаимодействие пациента и команды
• Связь с общественными ресурсами

Key theories

Модель хронической помощи

Модель Вагнера выделяет шесть взаимодействующих элементов — организацию системы здравоохранения, дизайн системы оказания помощи, поддержку принятия решений, клинические информационные системы, поддержку самоуправления и общественные ресурсы, — согласованность которых приводит к продуктивному взаимодействию между информированным активированным пациентом и подготовленной проактивной практической командой.

Mechanisms

Модель предполагает, что лучшие результаты при хронических заболеваниях достигаются, когда системы оказания помощи реструктурируются таким образом, чтобы рутинная помощь была плановой и ориентированной на население, а не инициировалась острыми визитами пациента. Поддержка принятия решений внедряет доказательства в практику, клинические информационные системы отслеживают группы населения и выявляют потребности, поддержка самоуправления смещает пациента к активной роли, а дизайн системы оказания помощи определяет командные роли для последующего наблюдения и координации. Боденхаймер и коллеги описывают, как эти элементы, применяемые в первичной медико-санитарной помощи, направлены на преобразование фрагментированных эпизодических контактов в непрерывную, упреждающую помощь.

Clinical relevance

Для клиницистов и планировщиков эта тема объясняет, почему перестройка системы вокруг пациента с длительным заболеванием — а не просто оптимизация каждого визита — является центральной для хронической помощи, и как командные роли, информационные системы и поддержка самоуправления сочетаются друг с другом. Статья описывает организацию услуг и доказательства и не является основой для индивидуальных решений о лечении.

Epidemiology

Хронические состояния составляют большую и растущую долю контактов с системой здравоохранения и расходов в большинстве систем здравоохранения, что является практическим стимулом для ориентированных на население моделей обслуживания; тема рассматривает системный ответ, а не показатели заболеваемости по конкретным болезням.

Evidence & guidelines

Синтезы внедрения Модели хронической помощи сообщают, что реорганизация, соответствующая ее компонентам, связана с улучшением процессов оказания помощи и, во многих исследованиях, с лучшими промежуточными результатами, хотя эффекты варьируются в зависимости от состояния и условий, а доказательства неоднородны (Coleman et al., 2009).

History

Модель хронической помощи была сформулирована в Институте МакКолла в 1990-х годах в ответ на данные, свидетельствующие о том, что обычная помощь оставляла многие хронические состояния недолеченными. Синтез Вагнера 2001 года перевел модель в практические шаги, Боденхаймер и коллеги поместили ее в контекст реформы первичной медико-санитарной помощи в 2002 году, а последующие обзоры оценили накапливающиеся доказательства внедрения.

Debates

Насколько сильны и обобщаемы доказательства для Модели хронической помощи?

Обзоры выявляют последовательные улучшения в показателях процесса и некоторых клинических результатах, но неоднородность условий, настроек и того, какие компоненты реализованы, затрудняет приписывание эффектов модели в целом.

Key figures

• Edward Wagner
• Thomas Bodenheimer
• Kevin Grumbach
• Katie Coleman

Seminal works

• wagner-2001
• bodenheimer-2002
• coleman-2009

Frequently asked questions

В чем заключается основная идея Модели хронической помощи?

В том, что хорошая хроническая помощь достигается путем перестройки всей системы оказания помощи для предоставления плановой, проактивной, скоординированной помощи, поддерживаемой информационными системами и самоуправлением пациентов, а не путем опоры на реактивные острые визиты.

Касается ли управление хроническими заболеваниями какого-либо конкретного заболевания?

Нет. Это подход к организации услуг, применимый к длительным состояниям; он изучает, как структурируется и координируется помощь, а не клиническое лечение какого-либо одного заболевания.