Monitorizarea terapeutică a medicamentelor și aplicațiile clinice

Monitorizarea terapeutică a medicamentelor (TDM) este ramura aplicată a farmacocineticii clinice în care concentrațiile măsurate ale medicamentelor sunt utilizate, împreună cu raționamentul farmacocinetic, pentru a interpreta și individualiza expunerea la medicament. Este cea mai utilă pentru medicamentele cu o marjă îngustă între concentrațiile eficace și cele toxice, o variabilitate mare între pacienți și o concentrație care prezice efectul mai bine decât doza.

Definition

Monitorizarea terapeutică a medicamentelor este măsurarea concentrațiilor de medicament (sau metabolit) în fluide biologice, interpretată în lumina relațiilor farmacocinetice și farmacodinamice, pentru a sprijini ajustarea individualizată a dozei către o expunere țintă definită.

Scope

Această secțiune orientează cititorul cu privire la motivele și momentele în care se măsoară concentrațiile medicamentelor și la modul în care principiile farmacocinetice conectează o doză la o concentrație și o concentrație la un efect. Introduce ideea de concentrație țintă, sursele de variabilitate care fac o doză fixă nesigură și logica dozării de încărcare și de întreținere. Tratamentul detaliat al fiecărei componente este delegat subiectelor secundare. Este o prezentare generală de referință a metodologiei, nu un ghid clinic de dozare.

Sub-topics

• Loading and Maintenance Dosing Strategies
• Sources of Pharmacokinetic Variability
• Therapeutic Windows and Target Concentrations

Core questions

• Pentru ce medicamente măsurarea unei concentrații adaugă informații dincolo de observarea dozei și a răspunsului clinic?
• Cum leagă parametrii farmacocinetici (clearance, volum de distribuție, timp de înjumătățire) un regim de dozare de concentrațiile pe care le experimentează un pacient?
• Ce concentrație țintă sau indice de expunere prezice cel mai bine eficacitatea și toxicitatea pentru un anumit medicament?
• Cum ar trebui aleasă ora de prelevare în raport cu doza, astfel încât o concentrație măsurată să fie interpretabilă?

Key concepts

• Concentrația țintă și intervalul terapeutic
• Clearance, volum de distribuție și timp de înjumătățire
• Stare de echilibru și timp până la starea de echilibru
• Prelevare trough, peak și area-under-the-curve
• Variabilitate între pacienți și în cadrul aceluiași pacient
• Dozare de încărcare versus dozare de întreținere
• Medicamente candidate pentru TDM (index îngust, cinetică variabilă, legătură concentrație-efect)

Key theories

Legătura farmacocinetică-farmacodinamică (PK-PD)

Efectul este modelat ca o funcție a concentrației, mai degrabă decât a dozei, farmacocinetica descriind modul în care corpul produce profilul concentrație-timp, iar farmacodinamica descriind modul în care acel profil produce efect; această legătură este baza conceptuală pentru utilizarea unei concentrații măsurate pentru ghidarea dozării.

Mechanisms

Un regim de dozare interacționează cu clearance-ul și volumul de distribuție al unui pacient pentru a genera un profil concentrație-timp; farmacodinamica mapează apoi acel profil la efect. Când variabilitatea acestor parametri este mare și concentrația prezice efectul mai bine decât doza, o concentrație măsurată poartă informații pe care regimul singur nu le oferă. TDM închide acest ciclu: o probă prelevată la un moment definit este comparată cu o expunere țintă, iar regimul este reconsiderat pentru a deplasa profilul pacientului către acel țintă. Aceleași relații farmacocinetice explică de ce o doză de încărcare umple rapid volumul de distribuție, în timp ce rata de întreținere trebuie să corespundă clearance-ului pentru a menține starea de echilibru.

Clinical relevance

TDM susține utilizarea rațională a mai multor clase de medicamente pentru care dozarea fixă este nesigură, iar înțelegerea sa face parte din interpretarea farmacologiei și a datelor de laborator în științele sănătății. Acest articol descrie metodologia prin care expunerea este individualizată și dovezile privind valoarea sa; este material educațional de referință și nu o sursă de recomandări de dozare pentru niciun pacient individual.

Evidence & guidelines

Evaluarea sistematică a constatat că valoarea clinică și economică a TDM este bine susținută pentru unele medicamente și mai slabă pentru altele, astfel încât utilizarea sa este specifică medicamentului, mai degrabă decât universală (Touw et al., 2005). Cadrul fundamental PK-PD care justifică dozarea ghidată de concentrație a fost articulat de Holford și Sheiner (1981), iar texte standard precum Rowland și Tozer (2011) codifică conceptele farmacocinetice subiacente.

History

Măsurarea de rutină a concentrațiilor a devenit fezabilă odată cu răspândirea imunoanalizelor și a metodelor cromatografice în laboratoarele clinice în anii 1960 și 1970, coincizând cu maturizarea farmacocineticii clinice ca disciplină. Sinteza lui Holford și Sheiner din 1981 a modelării farmacocinetico-farmacodinamice a oferit practicii un raționament cantitativ, iar deceniile ulterioare au rafinat ce medicamente beneficiază și ce indici de expunere să fie țintiți.

Debates

Ce medicamente beneficiază cu adevărat de monitorizare de rutină?

Dovezile privind beneficiul clinic și economic sunt puternice pentru unii agenți și limitate pentru alții, astfel încât monitorizarea generală nu este justificată; selectarea medicamentelor pe baza indicelui terapeutic îngust, a variabilității cinetice și a unei relații clare concentrație-efect rămâne o chestiune de judecată informată de dovezi.

Key figures

• Lewis Sheiner
• Nicholas Holford
• Malcolm Rowland
• Thomas Tozer

Seminal works

• holford-sheiner-1981
• touw-2005
• wilkinson-2005

Frequently asked questions

Fiecare medicament necesită monitorizare terapeutică a medicamentelor?

Nu. Monitorizarea adaugă informații în principal pentru medicamentele cu o fereastră terapeutică îngustă, variabilitate imprevizibilă mare în metabolizare și o concentrație care prezice efectul mai bine decât doza; pentru majoritatea medicamentelor, răspunsul clinic și doza sunt ghiduri suficiente.

Care este diferența dintre TDM și farmacocinetica în general?

Farmacocinetica este știința care descrie modul în care corpul gestionează medicamentele; monitorizarea terapeutică a medicamentelor este utilizarea sa aplicată la patul bolnavului, unde concentrațiile măsurate sunt interpretate prin principii farmacocinetice pentru a individualiza expunerea.