Sindromul de detresă respiratorie acută (SDRA)

Sindromul de detresă respiratorie acută (SDRA) este o leziune pulmonară inflamatorie acută, difuză, care determină creșterea permeabilității vasculare pulmonare, edem pulmonar non-cardiogen și hipoxemie severă. Constituie una dintre cele mai frecvente forme de insuficiență respiratorie hipoxemică acută în secțiile de terapie intensivă, survenind în urma unor agresiuni pulmonare directe — precum pneumonia și aspirația — sau indirecte, cum ar fi sepsisul și traumatismele.

Definition

SDRA este definit, conform Definiției Berlin, ca insuficiență respiratorie acută cu opacități bilaterale la examenul imagistic toracic, care nu pot fi explicate integral prin insuficiență cardiacă sau supraîncărcare lichidiană, apărute în decurs de o săptămână de la o agresiune clinică identificabilă, cu hipoxemie gradată ca ușoară, moderată sau severă prin raportul dintre tensiunea arterială a oxigenului și fracția de oxigen inspirat, măsurată la un nivel minim de presiune pozitivă la sfârșitul expirului (Ranieri-2012-berlin).

Scope

Această intrare acoperă definiția și clasificarea severității SDRA, fiziopatologia sa, epidemiologia sindromului și principalele dovezi privind managementul suportiv, inclusiv ventilația protectivă pulmonară și poziția pronă. Reprezintă un subiect de referință și documentare în domeniul insuficienței respiratorii și al ventilației mecanice și nu furnizează instrucțiuni clinice individualizate.

Core questions

• Ce distinge SDRA de edemul pulmonar cardiogen?
• Cum se gradează severitatea SDRA?
• De ce o strategie de ventilație pulmonară protectivă îmbunătățește supraviețuirea în SDRA?
• Ce intervenții suportive au redus mortalitatea în SDRA sever?

Key concepts

• Leziune alveolară difuză
• Creșterea permeabilității alveolo-capilare
• Edem pulmonar non-cardiogen
• Gradarea severității conform Definiției Berlin
• Conceptul de «baby lung»
• Ventilație protectivă pulmonară (volume curente reduse)
• Poziția pronă

Mechanisms

SDRA debutează cu lezarea barierei alveolo-capilare, declanșând faza exudativă a leziunii alveolare difuze: edem bogat în proteine inundă alveolele, funcția surfactantului este pierdută, iar membranele hialine se formează, determinând colaps alveolar difuz și fiziologie de șunt cu hipoxemie refractară. Deoarece volumul pulmonar aerat este marcat redus, plămânul funcțional restant se comportă ca un «baby lung», astfel încât volumele curente convenționale îl pot supradistinde; acest raționament stă la baza ventilației protectoare pulmonare cu volume curente reduse (Thompson-2017; ARDSnet-2000). Ulterior poate urma o fază proliferativă și, uneori, fibrotică. Poziția pronă ameliorează omogenitatea aerării pulmonare și a raportului ventilație-perfuzie în boala severă (Guerin-2013).

Clinical relevance

SDRA reprezintă o cauză majoră de insuficiență respiratorie hipoxemică acută și de utilizare a ventilației mecanice în secțiile de terapie intensivă, iar recunoașterea sa influențează modul în care clinicienii evaluează dovezile privind ventilația. Această intrare descrie sindromul și baza de dovezi; nu constituie un protocol de diagnosticare sau tratament al unui pacient individual.

Epidemiology

SDRA reprezintă o proporție semnificativă din internările în terapie intensivă și din cazurile de pacienți ventilați mecanic, mortalitatea spitalicească crescând progresiv prin categoriile ușoară, moderată și severă ale Definiției Berlin; studii internaționale au evidențiat că sindromul este frecvent nerecunoscut la patul bolnavului (Ranieri-2012-berlin; Thompson-2017).

Evidence & guidelines

Dovezile randomizate au stabilit că ventilația cu volume curente mai reduse scade mortalitatea comparativ cu volumele curente tradiționale mai mari (ARDSnet-2000), iar poziția pronă reduce mortalitatea în SDRA sever (Guerin-2013). Ghidurile societăților profesionale sintetizează aceste studii și altele conexe în recomandări gradate privind ventilația mecanică în SDRA (Fan-2017-guideline). Această intrare rezumă direcția dovezilor respective fără a specifica parametri individuali.

History

SDRA a fost descris pentru prima dată de Ashbaugh și colaboratorii în 1967 ca detresă respiratorie acută la adulți. Definițiile au evoluat prin Conferința de Consens Americano-Europeană din 1994 și au fost rafinate în Definiția Berlin din 2012, care a standardizat criteriile de timp, imagistică, praguri de oxigenare și presiune pozitivă la sfârșitul expirului, înlocuind termenul mai vechi de leziune pulmonară acută (Ranieri-2012-berlin). Studii clinice de referință din 2000 și 2013 au transformat îngrijirea suportivă, stabilind respectiv volumele curente reduse și poziția pronă (ARDSnet-2000; Guerin-2013).

Debates

Cum ar trebui definit și subclasificat SDRA?

Definiția Berlin a ameliorat criteriile anterioare, însă rămâne o definiție sindromică bazată pe fiziologie; dezbaterile continuă în jurul subfenotipurilor biologice și al întrebării dacă acestea ar trebui să rafineze definiția și să ghideze terapia.

Key figures

• Arthur Slutsky
• V. Marco Ranieri
• B. Taylor Thompson
• Claude Guerin
• Luciano Gattinoni

Seminal works

• ardsnet-2000
• ranieri-2012-berlin
• guerin-2013

Frequently asked questions

Prin ce diferă SDRA de insuficiența cardiacă cu edem pulmonar?

Ambele determină edem pulmonar bilateral și hipoxemie, însă edemul din SDRA rezultă din creșterea permeabilității barierei alveolo-capilare inflamate și, prin definiție, nu poate fi explicat integral prin insuficiență cardiacă sau supraîncărcare lichidiană, în timp ce edemul cardiogen este consecința creșterii presiunii hidrostatice.

De ce se utilizează volume curente mai mici în SDRA?

Deoarece volumul pulmonar aerat este marcat redus, respirațiile de dimensiuni normale pot supradistinde plămânul funcțional restant; dovezile din studii randomizate au arătat că ventilația cu volume curente mai mici a redus mortalitatea comparativ cu volumele tradiționale mai mari.