Infeção e Malignidade em Transplantes
A infeção e a malignidade são as duas complicações não-rejeição dominantes que se seguem ao transplante de órgãos, e ambas surgem da mesma causa subjacente: a imunossupressão sustentada que é necessária para evitar a rejeição de um aloenxerto. Ao atenuar a vigilância imunitária do recetor, a imunossupressão diminui simultaneamente o limiar para infeções oportunistas e enfraquece o controlo de vírus oncogénicos e tumores emergentes, tornando estes dois problemas as principais ameaças a longo prazo à sobrevivência do recetor.
Definition
Infeção e malignidade em transplantes é o corpo de conhecimento que se ocupa das consequências infeciosas e neoplásicas do estado imunossuprimido em recetores de transplantes, abrangendo a epidemiologia, os mecanismos, o reconhecimento e a prevenção de infeções oportunistas e de cancros associados ao transplante.
Scope
Esta área orienta o leitor para o espectro de complicações infeciosas e neoplásicas observadas após o transplante de órgãos sólidos: infeções oportunistas e a sua cronologia característica, citomegalovírus como o patógeno prototípico do transplante, malignidades de novo e doença linfoproliferativa pós-transplante, e as estratégias de profilaxia e monitorização que visam prevenir estes eventos. É uma visão geral de referência-educacional sobre como a imunossupressão remodela o risco de infeção e cancro, não um protocolo para a gestão de pacientes individuais.
Sub-topics
Core questions
- Como a intensidade e o tipo de imunossupressão moldam o risco de infeção oportunista e de cancro de novo?
- Qual é a sequência temporal característica das infeções após o transplante, e por que segue esse padrão?
- Quais vírus oncogénicos impulsionam a malignidade associada ao transplante, e como a perda da vigilância imunitária os permite?
- Como a infeção pode ser prevenida ou detetada precocemente sem suprimir excessivamente ou sub-imunizar o recetor?
Key concepts
- Estado líquido de imunossupressão
- Cronologia da infeção pós-transplante
- Infeção oportunista
- Vírus oncogénicos (tumorais) e perda da vigilância imunitária
- Infeção latente derivada do dador e reativada
- Profilaxia e monitorização estratificadas por risco
- Compromisso entre rejeição e risco de infeção/cancro
Mechanisms
A imunossupressão de manutenção suprime a função das células T e, em graus variáveis, das células B para prevenir a rejeição do aloenxerto; a mesma supressão diminui a vigilância imunitária que normalmente contém patógenos latentes e células transformadas. O conceito de Fishman do estado líquido de imunossupressão enquadra o risco de infeção como o produto do regime imunossupressor juntamente com fatores do hospedeiro e exposições ambientais, e explica a cronologia pós-transplante reconhecível em que infeções nosocomiais e derivadas do dador dominam precocemente, infeções oportunistas e virais (incluindo citomegalovírus) emergem no período intermédio, e processos virais adquiridos na comunidade e tardios predominam a partir daí. A mesma vigilância comprometida permite que vírus oncogénicos impulsionem a proliferação, de modo que o vírus Epstein-Barr subjaz a grande parte da doença linfoproliferativa pós-transplante e o herpesvírus humano 8 e o papilomavírus humano contribuem para outros cancros associados ao transplante; dados populacionais confirmam que os recetores apresentam uma incidência de cancro amplamente elevada e enviesada por vírus.
Clinical relevance
Estas complicações são responsáveis por uma grande parte da morbilidade pós-transplante e das mortes com um enxerto funcional, razão pela qual a vigilância de doenças infeciosas e o rastreio do cancro são partes integrantes do acompanhamento do transplante. Esta entrada descreve como a imunossupressão gera risco de infeção e cancro e como a prevenção é concebida a nível populacional; é educacional e não fornece regimes de medicamentos ou gestão individualizada.
Epidemiology
Os recetores de transplantes de órgãos sólidos experienciam cancro a uma taxa aproximadamente duas vezes superior à da população geral, com riscos marcadamente mais elevados para tumores associados a vírus e relacionados com o sistema imunitário, como demonstrado num grande registo de ligação nos EUA por Engels e colegas e numa meta-análise por Grulich e colegas que encontrou um padrão de risco de cancro que se assemelha de perto ao de pessoas com VIH/SIDA. O risco infecioso também acompanha o grau de imunossupressão e segue uma sequência temporal reprodutível descrita na literatura de doenças infeciosas em transplantes.
History
À medida que os regimes imunossupressores se tornaram mais eficazes a partir da década de 1980 e a sobrevivência do enxerto melhorou, a atenção mudou da rejeição aguda para os custos a longo prazo da imunossupressão sustentada. O enquadramento de Fishman e Rubin do estado líquido de imunossupressão e da cronologia da infeção pós-transplante tornou-se um modelo organizador padrão, enquanto grandes estudos de registo nas décadas de 2000 e 2010 quantificaram a carga excessiva e impulsionada por vírus do cancro, consolidando a infeção e a malignidade como as principais preocupações a longo prazo da medicina de transplantes.
Key figures
- Jay A. Fishman
- Eric A. Engels
- Andrew E. Grulich
- Philip F. Halloran
Related topics
Seminal works
- fishman-2007
- engels-2011
- grulich-2007
Frequently asked questions
- Por que os recetores de transplantes são especialmente propensos tanto à infeção quanto ao cancro?
- Ambos derivam da mesma fonte: a imunossupressão vitalícia administrada para prevenir a rejeição também enfraquece a vigilância imunitária que normalmente contém infeções latentes e células anormais, de modo que o próprio tratamento que protege o enxerto aumenta o risco de infeção e cancro.
- Por que diferentes infeções aparecem em diferentes momentos após um transplante?
- As infeções pós-transplante seguem uma cronologia reconhecível impulsionada pelo equilíbrio mutável de riscos cirúrgicos, derivados do dador e relacionados com a imunossupressão, de modo que os patógenos dominantes diferem entre os períodos inicial, intermédio e tardio.