Eventos Cardíacos Perioperatórios

Eventos cardíacos perioperatórios são as complicações cardiovasculares agudas que surgem no período da cirurgia não cardíaca — incluindo lesão e infarto do miocárdio, arritmias, insuficiência cardíaca com baixo débito cardíaco e parada cardíaca. Estão entre as complicações graves mais frequentes da cirurgia de grande porte e uma das principais causas de morte pós-operatória, razão pela qual seu reconhecimento, vigilância e estratificação de risco constituem uma preocupação central da medicina perioperatória.

Definition

Eventos cardíacos perioperatórios são desfechos cardiovasculares adversos que ocorrem durante ou logo após a cirurgia, abrangendo lesão e infarto do miocárdio, arritmias significativas, insuficiência cardíaca aguda e estados de baixo débito cardíaco, e parada cardíaca; em cirurgias não cardíacas, são frequentemente detectados por elevação pós-operatória da troponina, mesmo na ausência de sintomas.

Scope

Esta entrada abrange o espectro das complicações cardiovasculares perioperatórias, o conceito de lesão miocárdica após cirurgia não cardíaca e como a vigilância da troponina a detecta, os mecanismos que ligam o estresse cirúrgico aos eventos cardíacos e como o risco cardíaco é avaliado antes da operação. Trata esses eventos como entidades clínicas e um tópico de referência, sem fornecer regimes de medicação ou instruções de manejo individualizadas.

Core questions

• O que é lesão miocárdica após cirurgia não cardíaca (MINS) e como é detectada?
• Como o estresse fisiológico da cirurgia precipita eventos cardíacos?
• Como o risco cardíaco pré-operatório é estimado?
• Por que muitas lesões miocárdicas perioperatórias são clinicamente silenciosas?

Key concepts

• Lesão miocárdica após cirurgia não cardíaca (MINS)
• Infarto do miocárdio tipo 1 versus tipo 2
• Vigilância de troponina de alta sensibilidade
• Desequilíbrio oferta-demanda e resposta ao estresse cirúrgico
• Arritmias perioperatórias e baixo débito cardíaco
• Estratificação de risco cardíaco pré-operatório
• Definição universal de infarto do miocárdio

Mechanisms

A cirurgia provoca uma resposta ao estresse — ativação simpática, inflamação, uma mudança protrombótica, alterações fluidas e hemodinâmicas, e, por vezes, anemia e hipoxemia — que pode levar pacientes vulneráveis à isquemia miocárdica. Os eventos surgem tanto da ruptura aguda de placa com trombose (infarto tipo 1) quanto, mais comumente nesse cenário, de um desequilíbrio entre a oferta e a demanda de oxigênio miocárdico sem ruptura aguda de placa (lesão tipo 2). Como os pacientes estão sedados, em uso de analgésicos e em recuperação, a isquemia é frequentemente indolor, de modo que grande parte da lesão miocárdica perioperatória é silenciosa e detectada apenas pela medição rotineira de troponina (Thygesen et al., 2018; VISION Study Investigators, 2017).

Clinical relevance

Os eventos cardíacos perioperatórios ilustram como uma complicação pode ser comum, mas frequentemente indetectável sem vigilância ativa, o que tem impulsionado o interesse no monitoramento pós-operatório da troponina e na avaliação estruturada do risco pré-operatório. Eles também mostram os limites da farmacologia preventiva, uma vez que intervenções destinadas a reduzir eventos cardíacos podem acarretar danos compensatórios. Esta entrada descreve como esses eventos são definidos, detectados e estudados; não é uma fonte de recomendações de medicamentos ou manejo perioperatório.

Epidemiology

As complicações cardiovasculares estão entre os eventos adversos graves mais frequentes após cirurgias não cardíacas de grande porte e são um dos principais contribuintes para a mortalidade pós-operatória, com o risco concentrado em pacientes mais velhos e naqueles com doença cardiovascular estabelecida. A vigilância de coorte mostra que a elevação pós-operatória da troponina de alta sensibilidade, muitas vezes sem sintomas, é comum e fortemente associada à mortalidade em trinta dias, redefinindo a lesão miocárdica perioperatória como uma entidade mensurável e prognosticamente importante (VISION Study Investigators, 2017; Halvorsen et al., 2022).

History

O risco cardíaco perioperatório passou de uma impressão clínica para um campo quantificado por meio de sucessivos índices de risco e, posteriormente, por meio de grandes coortes e ensaios internacionais. O ensaio POISE demonstrou que o bloqueio beta perioperatório rotineiro reduziu o infarto do miocárdio, mas aumentou o AVC e a morte, um alerta marcante contra a suposição de benefício. O programa VISION então estabeleceu o peso prognóstico da elevação assintomática da troponina, e a Definição Universal de Infarto do Miocárdio forneceu uma estrutura compartilhada que distingue os subtipos de infarto (Devereaux et al., 2008; VISION Study Investigators, 2017; Thygesen et al., 2018).

Debates

Os pacientes devem ser submetidos à vigilância rotineira de troponina perioperatória?

O teste pós-operatório rotineiro de troponina detecta lesões silenciosas prognosticamente importantes, mas se o rastreamento sistemático melhora os resultados — dadas as opções de tratamento incertas para muitos desses eventos — permanece contestado.

Qual o papel do bloqueio beta perioperatório?

Após o ensaio POISE ter mostrado redução do infarto ao custo de aumento do AVC e da mortalidade, a iniciação rotineira de betabloqueadores apenas para proteção cardíaca caiu em desuso, e o equilíbrio entre benefício e dano continua a ser debatido.

Seminal works

• devereaux-2008-poise
• vision-2017
• thygesen-2018

Frequently asked questions

O que é lesão miocárdica após cirurgia não cardíaca (MINS)?

MINS refere-se à lesão miocárdica, detectada por uma elevação da troponina cardíaca considerada de origem isquêmica, ocorrendo durante ou logo após cirurgia não cardíaca; é frequentemente indolor e está associada a um aumento da mortalidade a curto prazo.

Por que os ataques cardíacos perioperatórios são frequentemente perdidos?

A sedação, a analgesia e o estado pós-operatório significam que a isquemia frequentemente não causa dor no peito, de modo que muitas lesões miocárdicas perioperatórias são silenciosas e são identificadas apenas por meio da medição rotineira de troponina.