Circulação Coronariana

A circulação coronariana é a rede de vasos que fornece oxigênio e nutrientes ao próprio músculo cardíaco. Como o miocárdio tem uma alta demanda de oxigênio em repouso e extrai a maior parte do oxigênio que lhe é entregue mesmo em repouso, os aumentos no trabalho cardíaco devem ser atendidos quase que inteiramente pelo aumento do fluxo sanguíneo, tornando a regulação momento a momento do fluxo coronariano central para a função cardíaca.

Definition

A circulação coronariana é o leito vascular regional, originado das artérias coronárias, que perfunde o miocárdio; seu fluxo é regulado principalmente por sinais metabólicos locais para que a entrega de oxigênio acompanhe o consumo de oxigênio do coração.

Scope

Esta entrada aborda os determinantes do fluxo sanguíneo coronariano, o padrão fásico incomum imposto pela contração cardíaca, o domínio do controle metabólico na correspondência do fluxo com a demanda de oxigênio miocárdico e as contribuições dos mecanismos endoteliais, neurais e miogênicos. Ela trata a perfusão coronariana como fisiologia regulatória normal e como pano de fundo para a compreensão da isquemia, não como orientação clínica.

Core questions

• Como o fluxo sanguíneo coronariano é ajustado à demanda de oxigênio miocárdico?
• Por que o fluxo coronariano ocorre principalmente durante a diástole e não durante a sístole?
• Qual é o papel relativo do controle metabólico, endotelial, neural e miogênico?
• Por que a alta extração de oxigênio em repouso do coração torna a regulação do fluxo tão importante?

Key concepts

• Demanda de oxigênio miocárdico
• Alta extração de oxigênio em repouso
• Fluxo fásico (predominantemente diastólico)
• Autorregulação coronariana
• Reserva de fluxo coronariano
• Controle endotelial (óxido nítrico) e miogênico
• Forças extravasculares compressivas

Key theories

Controle metabólico do fluxo coronariano

Os vasos de resistência coronarianos dilatam em resposta a sinais metabólicos locais gerados pela atividade miocárdica, de modo que o fluxo sanguíneo aumenta em proporção quase direta ao consumo de oxigênio miocárdico; esse acoplamento metabólico é o regulador dominante do fluxo coronariano.

Mechanisms

O fluxo sanguíneo coronariano é impulsionado pela diferença de pressão através do leito e oposto pela resistência vascular, mas é modulado de forma única pela compressão mecânica que a contração cardíaca exerce sobre os vasos intramurais. Durante a sístole, a tensão da parede ventricular comprime os vasos e impede o fluxo, especialmente no subendocárdio, de modo que a maior parte do fluxo coronariano esquerdo ocorre na diástole. Como o miocárdio extrai uma grande fração do oxigênio disponível em repouso, há pouca reserva na extração, e os aumentos no trabalho cardíaco são atendidos pelo aumento do fluxo. Essa hiperemia metabólica é mediada por sinais vasodilatadores ligados à atividade miocárdica, apoiada pelo óxido nítrico derivado do endotélio, modulada por nervos autonômicos e limitada pela autorregulação que mantém o fluxo relativamente constante em uma faixa de pressões de perfusão. A capacidade de aumentar o fluxo acima dos níveis de repouso é denominada reserva de fluxo coronariano.

Clinical relevance

A dependência da circulação coronariana do fluxo, em vez da extração, para atender à demanda crescente explica por que o estreitamento das artérias coronárias limita a capacidade do coração de responder ao esforço e é a base da isquemia miocárdica. A predominância diastólica do fluxo e a vulnerabilidade do subendocárdio fazem parte de como os médicos raciocinam sobre a isquemia. Esta entrada descreve a fisiologia regulatória normal como pano de fundo e não é uma base para diagnóstico ou tratamento.

Evidence & guidelines

A fisiologia aqui resumida é extraída de revisões integrativas abrangentes da regulação do fluxo sanguíneo coronariano e do fluxo coronariano durante o exercício, em vez de ensaios clínicos ou diretrizes de prática.

History

A investigação do fluxo coronariano avançou através de medições do século XX de fluxo fásico e extração de oxigênio no coração batendo, que estabeleceram a predominância diastólica do fluxo coronariano esquerdo e o domínio do controle metabólico. Trabalhos integrativos posteriores sintetizaram a interação de mecanismos metabólicos, endoteliais, neurais e miogênicos e o conceito de reserva de fluxo coronariano.

Debates

Qual mediador metabólico domina a vasodilatação coronariana?

Adenosina, canais de potássio, vias de detecção de oxigênio e outros candidatos foram propostos como o principal acoplador do fluxo à demanda; o consenso é que nenhum mediador único atua sozinho e que mecanismos redundantes operam em conjunto.

Key figures

• Johnathan D. Tune
• Dirk J. Duncker
• Robert J. Bache

Seminal works

• duncker-2008
• goodwill-2017

Frequently asked questions

Por que o coração recebe a maior parte do seu fluxo sanguíneo durante a diástole?

Durante a sístole, a parede ventricular em contração comprime os vasos coronarianos intramurais e impede o fluxo, particularmente no subendocárdio, de modo que a maior parte da perfusão coronariana esquerda ocorre durante a diástole, quando o músculo está relaxado.

Por que o coração não pode simplesmente extrair mais oxigênio quando trabalha mais?

O miocárdio já extrai uma grande fração do oxigênio que lhe é entregue em repouso, deixando pouca reserva de extração, de modo que o aumento da demanda de oxigênio deve ser atendido principalmente pelo aumento do fluxo sanguíneo coronariano.