Hemolityczna choroba płodu i noworodka

Hemolityczna choroba płodu i noworodka (HDFN), historycznie nazywana erytroblastozą płodową, polega na niszczeniu płodowych lub noworodkowych krwinek czerwonych przez matczyne alloprzeciwciała IgG, które przekraczają barierę łożyska. Klasycznie wynika z matczynego anty-D, gdy matka RhD-ujemna jest uczulona na RhD-dodatnie płodowe krwinki czerwone, ale inne przeciwciała przeciwko krwinkom czerwonym, w tym z układu ABO, również mogą być przyczyną. Stan ten obejmuje zakres od łagodnej anemii i żółtaczki do ciężkiej anemii płodowej z obrzękiem uogólnionym.

Definition

Hemolityczna choroba płodu i noworodka to alloimmunologiczna hemoliza, w której matczyne przeciwciała IgG przeciwko antygenom płodowych krwinek czerwonych przekraczają barierę łożyska i niszczą płodowe lub noworodkowe krwinki czerwone, najczęściej klasycznie z powodu niezgodności RhD.

Scope

Niniejszy artykuł omawia immunologiczne podstawy HDFN – alloimmunizację matczyną i przezłożyskowy transfer przeciwciał IgG – najczęściej odpowiedzialne przeciwciała (zwłaszcza anty-D i przeciwciała ABO), spektrum od łagodnej żółtaczki do obrzęku uogólnionego płodu oraz zasadę zapobiegania uczuleniu na RhD za pomocą immunoglobulin anty-D. Jest to temat referencyjny, a nie protokół postępowania.

Core questions

• W jaki sposób alloimmunizacja matczyna prowadzi do niszczenia płodowych krwinek czerwonych?
• Dlaczego anty-D jest klasyczną przyczyną ciężkiej HDFN?
• Czym różni się HDFN spowodowana przez antygeny ABO od HDFN spowodowanej przez antygeny Rh pod względem ciężkości?
• Na jakiej zasadzie immunoglobuliny anty-D zapobiegają uczuleniu na RhD?

Key concepts

• Alloimmunizacja matczyna
• Przenoszenie IgG przez łożysko
• Niezgodność RhD i anty-D
• HDFN spowodowana przez antygeny ABO
• Obrzęk uogólniony płodu
• Żółtaczka noworodków i hiperbilirubinemia
• Immunoprofilaktyka anty-D (Rh)

Mechanisms

Gdy płodowe krwinki czerwone niosące odziedziczony od ojca antygen, którego matka nie posiada, dostaną się do krążenia matczynego, matka może wytworzyć alloprzeciwciała IgG. Ponieważ IgG przekracza barierę łożyska, przeciwciała te mogą wiązać się z płodowymi krwinkami czerwonymi w kolejnej (lub tej samej) ciąży i powodować pozanaczyniową hemolizę, prowadząc do anemii płodowej, a po urodzeniu hiperbilirubinemii, gdy noworodek usuwa skażone przeciwciałami komórki. Ciężka anemia może prowadzić do niewydolności serca o wysokiej pojemności minutowej i obrzęku uogólnionego płodu. RhD jest najbardziej immunogennym antygenem i klasyczną przyczyną; HDFN spowodowana przez antygeny ABO ma tendencję do łagodniejszego przebiegu, ponieważ przeciwciała i ekspresja antygenów różnią się. Test antyglobulinowy wykrywa przeciwciała matczyne i przeciwciała powlekające płodowe/noworodkowe krwinki, a świadomość, że uczulenie na RhD można zapobiec, doprowadziła do profilaktyki immunoglobulinami anty-D.

Clinical relevance

HDFN jest centralnym przykładem tego, jak alloimmunizacja grup krwi powoduje chorobę przez łożysko, a jej zapobieganie za pomocą immunoprofilaktyki anty-D jest jednym z największych sukcesów immunohematologii. Niniejszy artykuł wyjaśnia leżącą u podstaw immunologię i zasadę zapobiegania; nie zawiera informacji o dawkowaniu ani indywidualnych poradach dotyczących postępowania położniczego lub noworodkowego.

Epidemiology

Ciężka HDFN spowodowana przez antygeny Rh stała się znacznie rzadsza w ośrodkach stosujących rutynową immunoprofilaktykę anty-D, która znacznie zmniejszyła alloimmunizację RhD. Niezgodność ABO jest częstszą, ale zazwyczaj łagodniejszą przyczyną hemolizy noworodków, a HDFN spowodowana przez inne przeciwciała przeciwko krwinkom czerwonym nadal występuje, dlatego przesiewowe badanie przeciwciał w okresie prenatalnym pozostaje ważne.

History

Levine i Stetson pod koniec lat 30. XX wieku oraz Landsteiner i Wiener w latach 40. XX wieku powiązali stan ten z niezgodnością Rh, wyjaśniając erytroblastozę płodową jako uczulenie matki na płodowe krwinki czerwone. Test antyglobulinowy Coombsa, Mouranta i Race'a (1945) pozwolił na wykrycie odpowiedzialnych przeciwciał, a rozwój immunoglobulin anty-D w latach 60. XX wieku, oceniony w badaniach, które później podsumowano w przeglądach systematycznych, umożliwił zapobieganie uczuleniu na RhD.

Key figures

• Philip Levine
• Karl Landsteiner
• Cyril Clarke
• Ronald Finn
• Robin Coombs

Seminal works

• coombs-1945
• crowther-2013
• avent-2000

Frequently asked questions

Dlaczego choroba hemolityczna Rh zazwyczaj oszczędza pierwszą ciążę?

Uczulenie zazwyczaj występuje, gdy płodowe krwinki RhD-dodatnie dostają się do krążenia matczynego, często około porodu, więc wynikające z tego matczyne anty-D częściej wpływa na kolejną ciążę RhD-dodatnią.

Czy ABO-hemolityczna choroba noworodków jest zazwyczaj ciężka?

HDFN spowodowana przez antygeny ABO jest zazwyczaj łagodniejsza niż choroba Rh i często powoduje żółtaczkę noworodków, a nie ciężką anemię płodową, chociaż jest częstsza, ponieważ niezgodność ABO między matką a płodem jest częsta.