Cele opieki i planowanie na przyszłość

Cele opieki to nadrzędne zamierzenia, które pacjent i zespół terapeutyczny uzgadniają jako wytyczne leczenia, biorąc pod uwagę wartości pacjenta, jego stan i rokowanie. Planowanie opieki na przyszłość to ciągły proces, w którym ludzie rozważają, omawiają i dokumentują swoje preferencje dotyczące przyszłej opieki na wypadek, gdyby później nie byli w stanie sami się wypowiedzieć. U osób starszych żyjących z poważną lub postępującą chorobą, oba te elementy są kluczowe dla opieki skoncentrowanej na osobie.

Definition

Cele opieki to uzgodnione zamierzenia, które kierują decyzjami medycznymi w świetle wartości pacjenta i sytuacji klinicznej; planowanie opieki na przyszłość to proces refleksji i komunikacji, wspierany w razie potrzeby przez dokumenty upoważniające do opieki w przyszłości (advance directives), w którym osoba przygotowuje się do podejmowania decyzji medycznych w przypadku przyszłej niezdolności do samodzielnego decydowania.

Scope

Temat ten obejmuje sposób ustalania celów opieki i ich zgodności z leczeniem, czym jest planowanie opieki na przyszłość i czym różni się od pojedynczego dokumentu upoważniającego do opieki w przyszłości (advance directive), a także instrumenty prawne powszechnie stosowane do dokumentowania preferencji. Traktuje się je jako koncepcje i procesy do celów informacyjnych; nie jest to scenariusz ani protokół prowadzenia tych rozmów z konkretnym pacjentem.

Core questions

• Jak wartości pacjenta przekładają się na możliwe do realizacji cele opieki?
• Jaka jest różnica między planowaniem opieki na przyszłość jako procesem a dokumentem upoważniającym do opieki w przyszłości (advance directive)?
• Które instrumenty dokumentują preferencje i jakie są ich ograniczenia?
• Czy planowanie opieki na przyszłość zmienia faktycznie otrzymywaną opiekę?

Key concepts

• Cele opieki
• Planowanie opieki na przyszłość
• Oświadczenie woli i testament medyczny (advance directive and living will)
• Trwałe upoważnienie do opieki zdrowotnej (Durable power of attorney for health care)
• Polecenia lekarskie/przenośne dotyczące leczenia podtrzymującego życie (Physician/Portable Orders for Life-Sustaining Treatment - POLST)
• Przygotowanie do podejmowania decyzji w danym momencie
• Wspólne podejmowanie decyzji

Mechanisms

Rozmowa o celach opieki zazwyczaj obejmuje zrozumienie przez pacjenta swojej choroby i rokowania, tego, co jest dla niego najważniejsze, oraz tego, jak te wartości przekładają się na preferencje dotyczące leczenia podtrzymującego życie; wynikające z tego cele kierują następnie konkretnymi decyzjami. Wpływowa reinterpretacja argumentuje, że planowanie opieki na przyszłość powinno być rozumiane mniej jako wypełnianie dokumentu określającego konkretne terapie, a bardziej jako przygotowanie pacjentów i osób zastępczych do podejmowania decyzji w danym momencie, ponieważ przyszłych okoliczności trudno przewidzieć (Sudore, 2010). Dokumenty takie jak testamenty medyczne (living wills), trwałe upoważnienia do opieki zdrowotnej (durable powers of attorney for health care) i przenośne formularze poleceń medycznych (np. POLST) są narzędziami, które dokumentują lub wprowadzają w życie te preferencje.

Clinical relevance

Zrozumienie celów opieki i planowania na przyszłość pomaga wyjaśnić, w jaki sposób decyzje terapeutyczne są zgodne z tym, co pacjenci cenią, szczególnie w przypadku poważnej choroby lub ograniczonego rokowania. Niniejszy wpis opisuje koncepcje i dowody do celów informacyjnych i edukacyjnych; nie ma charakteru normatywnego i nie zastępuje indywidualnego doradztwa klinicznego i prawnego.

Epidemiology

Uzupełnienie dokumentów upoważniających do opieki w przyszłości (advance directives) jest dalekie od powszechności: systematyczny przegląd dorosłych mieszkańców USA wykazał, że około jedna trzecia ukończyła jakikolwiek rodzaj takiego dokumentu, z nieco wyższym odsetkiem wśród osób starszych lub poważnie chorych (Yadav, 2017).

Evidence & guidelines

Randomizowane badanie kontrolowane przeprowadzone u starszych pacjentów hospitalizowanych wykazało, że wspomagane planowanie opieki na przyszłość poprawiło zgodność między udzielaną opieką a życzeniami pacjentów dotyczącymi opieki terminalnej oraz poprawiło wyniki u rodzin (Detering, 2010). Ramy jakościowe opieki paliatywnej identyfikują komunikację dotyczącą celów i planowania opieki na przyszłość jako kluczowe elementy opieki w przypadku poważnych chorób (Kelley, 2015).

History

Dokumenty upoważniające do opieki w przyszłości (advance directives) wyłoniły się w amerykańskim prawie i praktyce pod koniec XX wieku, a testament medyczny (living will) i trwałe upoważnienie do opieki zdrowotnej (durable power of attorney for health care) sformalizowały prawa pacjentów do kierowania przyszłą opieką. Praktyka i nauka przesunęły się następnie z nacisku na samodzielne dokumenty w kierunku postrzegania planowania opieki na przyszłość jako iteracyjnego procesu komunikacji i w kierunku przenośnych programów poleceń medycznych, które przekładają preferencje na możliwe do realizacji polecenia (Sudore, 2010).

Debates

Czy dokumenty upoważniające do opieki w przyszłości (advance directives) wiarygodnie kierują przyszłą opieką?

Ponieważ ludzie nie są w stanie przewidzieć wszystkich przyszłych okoliczności, pisemne dyrektywy mogą nie odpowiadać późniejszym sytuacjom; to zmotywowało reinterpretację planowania opieki na przyszłość jako przygotowania do podejmowania decyzji w danym momencie, a nie jako stałych instrukcji, chociaż ukończone dokumenty i wyznaczenie osoby zastępczej nadal mają znaczenie.

Key figures

• Rebecca Sudore
• Terri Fried
• Karen Detering
• Amy Kelley

Seminal works

• sudore-2010
• detering-2010

Frequently asked questions

Jaka jest różnica między dokumentem upoważniającym do opieki w przyszłości (advance directive) a planowaniem opieki na przyszłość (advance care planning)?

Dokument upoważniający do opieki w przyszłości (advance directive) to dokument (taki jak testament medyczny lub wyznaczenie pełnomocnika ds. opieki zdrowotnej), który dokumentuje preferencje dotyczące przyszłej opieki. Planowanie opieki na przyszłość (advance care planning) to szerszy, ciągły proces refleksji nad wartościami i omawiania przyszłej opieki, który może, ale nie musi, skutkować takim dokumentem.

Czy testament medyczny (living will) to to samo co POLST?

Nie. Testament medyczny (living will) to dyrektywa wyrażająca ogólne życzenia osoby dotyczące przyszłej opieki. POLST (Physician/Portable Orders for Life-Sustaining Treatment) to przenośne polecenie medyczne sporządzone z lekarzem, zazwyczaj przeznaczone dla osób poważnie chorych, które przekłada preferencje na możliwe do realizacji polecenia.