Leki przeciwzakrzepowe i przeciwpłytkowe

Leki przeciwzakrzepowe i przeciwpłytkowe to dwie główne klasy leków antytrombitycznych, stosowanych w zapobieganiu i leczeniu patologicznego tworzenia się zakrzepów. Leki przeciwzakrzepowe działają na kaskadę krzepnięcia i ramamię hemostazy tworzące fibrynę, podczas gdy leki przeciwpłytkowe hamują aktywację i agregację płytek krwi. Razem celują w odrębne, ale powiązane procesy, które prowadzą do powstawania zakrzepów tętniczych i żylnych.

Definition

Leki antytrombityczne to substancje, które zmniejszają tworzenie się zakrzepów poprzez hamowanie składników kaskady krzepnięcia (leki przeciwzakrzepowe) lub poprzez hamowanie aktywacji i agregacji płytek krwi (leki przeciwpłytkowe).

Scope

Ten obszar zapoznaje czytelnika z farmakologią terapii antytrombitycznej: w jaki sposób kaskada krzepnięcia i funkcja płytek krwi stanowią cele dla leków, główne grupy leków (heparyny, antagoniści witaminy K, bezpośrednie doustne leki przeciwzakrzepowe i leki przeciwpłytkowe) oraz ogólne zasady skuteczności, ryzyka krwawienia, monitorowania i odwracania działania. Jest to przegląd referencyjny, który stanowi ramy dla szczegółowych wpisów tematycznych poniżej; nie jest to wytyczna kliniczna ani dotycząca przepisywania leków.

Sub-topics

• Antiplatelet Agents
• Direct Oral Anticoagulants
• Heparin and Low-Molecular-Weight Heparins
• Vitamin K Antagonists

Core questions

• Które ramię hemostazy jest celem danego leku: tworzenie fibryny poprzez kaskadę krzepnięcia, czy aktywacja i agregacja płytek krwi?
• Czym różnią się główne klasy leków przeciwzakrzepowych pod względem mechanizmu działania, drogi podania, początku działania, monitorowania i możliwości odwrócenia działania?
• Dlaczego terapia antytrombityczna wiąże się z nieodłącznym ryzykiem krwawienia i jak koncepcualizuje się równowagę między zapobieganiem zakrzepicy a krwotokiem?
• Czym różnią się zakrzepy tętnicze (bogate w płytki) i żylne (bogate w fibrynę) i jak to rozróżnienie wpływa na wybór klasy leku?

Key concepts

• Kaskada krzepnięcia i generowanie trombiny
• Aktywacja, przyleganie i agregacja płytek krwi
• Zakrzepy tętnicze (białe, bogate w płytki) w porównaniu z zakrzepami żylnymi (czerwone, bogate w fibrynę)
• Okno terapeutyczne i ryzyko krwawienia
• Monitorowanie antykoagulacji i badania laboratoryjne
• Leki odwracające działanie i antidotum
• Zarządzanie terapią antytrombityczną i wybór leków oparty na wytycznych

Mechanisms

Hemostaza zależy od dwóch współpracujących systemów: hemostazy pierwotnej, w której płytki przylegają do uszkodzonej ściany naczynia i agregują, tworząc czop, oraz hemostazy wtórnej, w której kaskada krzepnięcia generuje trombinę, która przekształca fibrynogen w stabilizującą siatkę fibrynową. Furie i Furie opisują, jak ekspozycja czynnika tkankowego i aktywacja płytek krwi napędzają tworzenie zakrzepów in vivo. Leki przeciwzakrzepowe przerywają kaskadę w różnych punktach: heparyny potęgują działanie antytrombiny w hamowaniu trombiny i czynnika Xa; antagoniści witaminy K wyczerpują funkcjonalne czynniki krzepnięcia zależne od witaminy K; a bezpośrednie doustne leki przeciwzakrzepowe wiążą trombinę lub czynnik Xa bezpośrednio. Leki przeciwpłytkowe działają na hemostazę pierwotną, blokując syntezę tromboksanu, receptory ADP (P2Y12) lub integrynę glikoproteinową IIb/IIIa. Ponieważ zakrzepy tętnicze są bogate w płytki, a zakrzepy żylne bogate w fibrynę, obie klasy leków są w dużej mierze dopasowane do różnych stanów zakrzepowych.

Clinical relevance

Leki antytrombityczne odgrywają kluczową rolę w zapobieganiu i leczeniu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, udaru związanego z migotaniem przedsionków oraz zdarzeń tętniczych, takich jak ostre zespoły wieńcowe, a ACCP i inne organizacje wydają okresowo wytyczne oparte na dowodach dotyczące ich stosowania. Zrozumienie ich mechanizmów działania oraz kompromisu między zapobieganiem zakrzepicy a krwawieniem jest częścią farmakologii i oceny dowodów; niniejszy wpis opisuje, jak działają te leki i jak zorganizowane są dowody, i nie stanowi podstawy do indywidualnego przepisywania leków ani podejmowania decyzji o dawkowaniu.

Epidemiology

Choroby zakrzepowo-zatorowe są wiodącym czynnikiem przyczyniającym się do globalnej zachorowalności i śmiertelności z powodu chorób sercowo-naczyniowych, a leki antytrombityczne należą do najczęściej przepisywanych klas leków. Krwawienie jest głównym działaniem niepożądanym obejmującym całą klasę leków, a równowaga między korzyścią w zapobieganiu niedokrwieniu a szkodą w postaci krwotoku na poziomie populacji jest powracającym tematem w literaturze dotyczącej wytycznych podsumowywanej przez ACCP.

History

Farmakologia leków antytrombitycznych rozwijała się przez cały XX wiek: heparyna została wyizolowana w 1916 roku i weszła do użytku klinicznego w latach 30.-40. XX wieku, kumarynowe leki przeciwzakrzepowe wyłoniły się z badań nad zepsutą słodką koniczyną i zostały ustalone jako warfaryna, a działanie przeciwpłytkowe aspiryny zostało rozpoznane w połowie wieku. Późny XX wiek przyniósł heparyny o niskiej masie cząsteczkowej i leki przeciwpłytkowe z grupy tienopiryn, a XXI wiek wprowadził bezpośrednie doustne leki przeciwzakrzepowe, poszerzając opcje podsumowane w kolejnych wydaniach wytycznych ACCP.

Debates

Jak należy ująć równowagę między zapobieganiem zakrzepicy a ryzykiem krwawienia?

Każda interwencja antytrombityczna wiąże się z kompromisem między zmniejszeniem liczby zdarzeń zakrzepowych a zwiększeniem ryzyka krwawienia, a sposób ważenia tych konkurujących ze sobą szkód w różnych populacjach i wskazaniach jest stałym przedmiotem zainteresowania literatury dotyczącej wytycznych.

Key figures

• Bruce Furie
• Jack Hirsh
• John Eikelboom
• Gordon Guyatt

Seminal works

• furie-2008
• guyatt-2012

Frequently asked questions

Jaka jest różnica między lekiem przeciwzakrzepowym a lekiem przeciwpłytkowym?

Leki przeciwzakrzepowe działają na kaskadę krzepnięcia, zmniejszając tworzenie fibryny, podczas gdy leki przeciwpłytkowe hamują aktywację i agregację płytek krwi. Celują w różne ramiona hemostazy i są w dużej mierze dopasowane odpowiednio do bogatych w fibrynę zakrzepów żylnych i bogatych w płytki zakrzepów tętniczych.

Dlaczego wszystkie leki antytrombityczne niosą ryzyko krwawienia?

Z założenia hamują one reakcje krzepnięcia organizmu, więc to samo działanie, które zapobiega patologicznym zakrzepom, upośledza również odpowiedź hemostatyczną na uszkodzenie naczynia, czyniąc krwawienie charakterystycznym działaniem niepożądanym obejmującym całą klasę leków.