Zespół ostrej niewydolności oddechowej

Zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS) jest ostrym, rozlanym zapalnym uszkodzeniem płuc prowadzącym do ciężkiej hipoksemii i sztywnych, wypełnionych płynem płuc, niewynikającym z niewydolności serca ani przeciążenia płynami. Jest to stan definiujący opiekę nad pacjentem w stanie krytycznym, ponieważ większość chorych wymaga wentylacji mechanicznej, a jego leczenie ukształtowało współczesną praktykę w intensywnej terapii.

Definition

Zgodnie z berlińską definicją z 2012 roku ARDS jest ostrą hipoksemiczną niewydolnością oddechową (rozwijającą się w ciągu tygodnia od znaej przyczyny) z obustronnymi zmianami w badaniu obrazowym klatki piersiowej, niewyjaśnionymi w pełni przez niewydolność serca ani przeciążenie płynami, klasyfikowaną jako łagodna, umiarkowana lub ciężka na podstawie stosunku ciśnienia parcjalnego tlenu w krwi tętniczej do stężenia wdychanego tlenu (PaO2/FiO2) mierzonego przy minimalnym poziomie dodatniego ciśnienia końcowo-wydechowego (ARDS Definition Task Force, 2012).

Scope

Niniejszy wpis obejmuje berlińską definicję ARDS, leżącą u jego podstaw patofizjologię rozlanego uszkodzenia pęcherzyków, zaburzenia wymiany gazowej i mechaniki płuc oraz epidemiologiczny ciężar choroby. Odróżnia ARDS jako zagadnienie pielęgniarstwa w opiece krytycznej od wpisów kardiologicznych i pneumonologicznych dotyczących pokrewnych stanów; jest to konceptualne źródło referencyjne, a nie protokół wentylacji lub przewodnik terapeutyczny.

Core questions

• Co odróżnia ARDS od kardiogennego obrzęku płuc?
• W jaki sposób berlińska definicja klasyfikuje ciężkość?
• Jaki proces patofizjologiczny powoduje hipoksemię w ARDS?
• Dlaczego ARDS jest uznawany za zespół, a nie za odrębną chorobę?

Key concepts

• Rozlane uszkodzenie pęcherzyków
• Niekardiogenny obrzęk płuc
• Zwiększona przepuszczalność bariery pęcherzykowo-włośniczkowej
• Oporna hipoksemia i wskaźnik PaO2/FiO2
• Zmniejszona podatność płuc
• Uszkodzenie płuc wywołane przez wentylator
• Gradacja ciężkości według berlińskiej definicji

Mechanisms

ARDS powstaje w wyniku uszkodzenia bariery pęcherzykowo-włośniczkowej, wywołanego bezpośrednio (na przykład przez zapalenie płuc lub zachłyśnięcie) lub pośrednio (na przykład przez sepsę lub uraz). Mediatory zapalne aktywują neutrofile i zwiększają przepuszczalność bariery, wskutek czego bogaty w białka płyn zalewa pęcherzyki, czynność surfaktantu jest upośledzona i wymiana gazowa ulega załamaniu (Ware & Matthay, 2000). Płuca stają się sztywne i mało podatne, a niezgodność wentylacyjno-perfuzyjna i przeciek powodują hipoksemię słabo reagującą na tlenoterapię. Ponieważ uszkodzenie jest niejednolite, wentylacja mechaniczna może sama nasilać uszkodzenie — dlatego strategie ochronne płuc i pozycjonowanie znalazły się w centrum badań nad wynikami leczenia (Guérin, 2013).

Clinical relevance

ARDS jest kluczowym zespołem referencyjnym w pielęgniarstwie w opiece krytycznej, ponieważ ujmuje fizjologię ciężkiej hipoksemicznej niewydolności oddechowej i uzasadnienie ochronnej wentylacji i pozycjonowania. Niniejszy wpis wyjaśnia, jak ARDS jest definiowany, klasyfikowany i badany; ma charakter opisowy i nie stanowi podstawy do ustalania indywidualnych parametrów wentylatora, decyzji o pozycjonowaniu ani innego postępowania, które odbywa się zgodnie z aktualnymi wytycznymi klinicznymi i protokołami instytucjonalnymi.

Epidemiology

ARDS stanowi znaczący odsetek pacjentów wymagających wentylacji mechanicznej na oddziałach intensywnej terapii i wiąże się z wysoką śmiertelnością rosnącą wraz ze stopniem ciężkości. Badania populacyjne wskazują na wyraźną zachorowalność i duże obciążenie związane ze zgonem i długoterminową chorobowością, choć dane liczbowe różnią się w zależności od definicji przypadku i metod identyfikacji (Rubenfeld, 2005).

History

Zespół został po raz pierwszy opisany przez Ashbaugha i współpracowników w 1967 roku jako ostra niewydolność oddechowa u dorosłych, a terminologia i definicje ewoluowały przez kolejne dziesięciolecia. Konsensus Ameryki-Europy z 1994 roku stworzył wczesną standardową definicję, którą w 2012 roku zastąpiła berlińska definicja, uszczegóławiająca kryteria czasowe, obrazowe i oksygenacyjne oraz wprowadzająca gradację ciężkości (ARDS Definition Task Force, 2012). Uznanie, że wentylacja może sama uszkadzać płuca, przesunęło postępowanie w kierunku strategii ochronnych płuc.

Debates

Jak powinno się definiować ARDS i oceniać jego ciężkość?

Kolejne definicje doprecyzowywały progi czasowe, obrazowe i oksygenacyjne, a debata trwa nad sposobem klasyfikowania łagodniejszego uszkodzenia oraz nad tym, jak kryteria sprawdzają się w różnych warunkach zasobowych.

Seminal works

• ware-matthay-2000
• ards-definition-2012
• rubenfeld-2005

Frequently asked questions

Czym różni się ARDS od niewydolności serca z płynem w płucach?

Oba stany powodują obrzęk płuc, jednak ARDS wynika z zapalnego uszkodzenia, które zwiększa przepuszczalność bariery pęcherzykowo-włośniczkowej, podczas gdy obrzęk kardiogenny wynika z wysokiego ciśnienia spowodowanego przez niewydolne serce; berlińska definicja wymaga, aby zmiany nie były w pełni wyjaśnione przez niewydolność serca ani przeciążenie płynami.

Dlaczego ARDS nazywa się zespołem?

Ponieważ jest to charakterystyczny wzorzec ostrego uszkodzenia płuc i hipoksemii, który może być wywołany przez wiele różnych czynników, a nie jest jedną chorobą o jednej przyczynie.