Ostry zespół niewydolności oddechowej (ARDS)

Ostry zespół niewydolności oddechowej (ARDS, od ang. acute respiratory distress syndrome) jest ostrym, rozlanym zapalnym uszkodzeniem płuc, prowadzącym do wzrostu przepuszczalności naczyń płucnych, niekardiogennego obrzęku płuc oraz ciężkiej hipoksemii. Stanowi częstą postać ostrej hipoksemicznej niewydolności oddechowej na oddziale intensywnej terapii i może wynikać zarówno z bezpośrednich urazów płuc, takich jak zapalenie płuc czy zachłyśnięcie, jak i z uszkodzeń pośrednich, takich jak sepsa lub uraz wielonarządowy.

Definition

ARDS jest definiowany w ramach definicji berlińskiej jako ostra niewydolność oddechowa z obustronnymi zagęszczeniami w badaniu obrazowym klatki piersiowej, niewyjaśnionymi w pełni przez niewydolność serca lub przeciążenie płynami, rozwijająca się w ciągu tygodnia od rozpoznanego czynnika klinicznego, z hipoksemią stopniowaną jako łagodna, umiarkowana lub ciężka na podstawie stosunku prężności tlenu w krwi tętniczej do frakcji wdechowej tlenu, mierzonego przy minimalnym poziomie dodatniego ciśnienia końcowo-wydechowego (Ranieri-2012-berlin).

Scope

Niniejsze hasło obejmuje definicję i klasyfikację ciężkości ARDS, patofizjologię zespołu, jego epidemiologię oraz główne dowody naukowe dotyczące leczenia wspomagającego, w tym wentylację ochronną płuc i ułożenie na brzuchu. Jest to hasło referencyjne i edukacyjne z zakresu niewydolności oddechowej i wentylacji mechanicznej; nie dostarcza indywidualnych wskazówek klinicznych.

Core questions

• Co odróżnia ARDS od kardiogennego obrzęku płuc?
• Jak oceniana jest ciężkość ARDS?
• Dlaczego strategia wentylacji ochronnej płuc poprawia przeżywalność w ARDS?
• Które interwencje wspomagające zmniejszyły śmiertelność w ciężkiej postaci ARDS?

Key concepts

• Rozlane uszkodzenie pęcherzyków płucnych
• Zwiększona przepuszczalność bariery pęcherzykowo-naczyniowej
• Niekardiogenny obrzęk płuc
• Stopniowanie ciężkości według definicji berlińskiej
• Koncepcja „małego płuca”
• Wentylacja ochronna płuc (z małą objętością oddechową)
• Ułożenie na brzuchu

Mechanisms

ARDS rozpoczyna się od uszkodzenia bariery pęcherzykowo-naczyniowej, dając początek fazie wysiękowej rozlanego uszkodzenia pęcherzyków płucnych: białkowy obrzęk zalewa pęcherzyki płucne, zostaje utracona czynność surfaktantu, tworzą się błony szkliste, co prowadzi do rozległego niedodmy i fizjologii przecieku z oporną hipoksemią. Ponieważ objętość upowietrznionego miąższu płucnego jest znacznie zmniejszona, pozostały czynny obszar płuca zachowuje się jak małe „płuco dziecka” — zwykłe objętości oddechowe mogą powodować jego nadmierne rozciągnięcie; to rozumowanie stanowi podstawę wentylacji ochronnej z małymi objętościami oddechowymi (Thompson-2017; ARDSnet-2000). Po fazie wysiękowej może nastąpić faza proliferacyjna, a niekiedy fibrotyczna. Ułożenie na brzuchu poprawia jednorodność upowietrznienia płuc oraz stosunek wentylacji do perfuzji w ciężkiej postaci choroby (Guerin-2013).

Clinical relevance

ARDS jest jedną z głównych przyczyn ostrej hipoksemicznej niewydolności oddechowej oraz stosowania wentylacji mechanicznej na oddziale intensywnej terapii, a jego rozpoznanie kształtuje sposób, w jaki klinicy oceniają dowody dotyczące wentylacji. Niniejsze hasło opisuje zespół i jego podstawy dowodowe; nie jest protokołem diagnostyki ani leczenia indywidualnego pacjenta.

Epidemiology

ARDS stanowi znaczący odsetek przyjęć na oddziały intensywnej terapii i chorych wymagających wentylacji mechanicznej, a śmiertelność szpitalna wzrasta wraz z ciężkością w poszczególnych kategoriach definicji berlińskiej; badania międzynarodowe wykazały, że zespół ten jest często niedostatecznie rozpoznawany przy łóżku chorego (Ranieri-2012-berlin; Thompson-2017).

Evidence & guidelines

Dowody z badań randomizowanych wykazały, że wentylacja z mniejszymi objętościami oddechowymi zmniejsza śmiertelność w porównaniu z tradycyjnie stosowanymi większymi objętościami (ARDSnet-2000) oraz że ułożenie na brzuchu zmniejsza śmiertelność w ciężkiej postaci ARDS (Guerin-2013). Wytyczne towarzystw naukowych syntetyzują te i pokrewne badania w postaci rekomendacji opartych na ocenie jakości dowodów, dotyczących wentylacji mechanicznej w ARDS (Fan-2017-guideline). Niniejsze hasło podsumowuje kierunek tych dowodów bez określania indywidualnych parametrów wentylacji.

History

ARDS został po raz pierwszy opisany przez Ashbaugha i współpracowników w 1967 roku jako ostra niewydolność oddechowa u dorosłych. Kolejne definicje ewoluowały przez konferencję konsensusową amerykańsko-europejską z 1994 roku i zostały doprecyzowane w definicji berlińskiej z 2012 roku, która ustandaryzowała kryteria czasowe, obrazowe, progi oksygenacji oraz kryteria dotyczące dodatniego ciśnienia końcowo-wydechowego, zastępując wcześniejsze pojęcie ostrego uszkodzenia płuc (Ranieri-2012-berlin). Przełomowe badania kliniczne z 2000 i 2013 roku zrewolucjonizowały leczenie wspomagające, potwierdzając znaczenie małych objętości oddechowych i ułożenia na brzuchu (ARDSnet-2000; Guerin-2013).

Debates

Jak należy definiować i subklasyfikować ARDS?

Definicja berlińska stanowi postęp w stosunku do wcześniejszych kryteriów, jednak pozostaje syndromiczną, opartą na fizjologii definicją; dyskusja toczy się nadal wokół biologicznych subfenotypów i tego, czy powinny one uszczegółowić definicję i ukierunkować leczenie.

Key figures

• Arthur Slutsky
• V. Marco Ranieri
• B. Taylor Thompson
• Claude Guerin
• Luciano Gattinoni

Seminal works

• ardsnet-2000
• ranieri-2012-berlin
• guerin-2013

Frequently asked questions

Czym ARDS różni się od niewydolności serca powodującej obrzęk płuc?

Obie jednostki powodują obustronny obrzęk płuc i hipoksemię, jednak w ARDS obrzęk wynika ze zwiększonej przepuszczalności zapalnie zmienionej bariery pęcherzykowo-naczyniowej i z definicji nie jest w pełni wyjaśniany przez niewydolność serca lub przeciążenie płynami, natomiast obrzęk kardiogenny jest następstwem wzrostu ciśnienia hydrostatycznego.

Dlaczego w ARDS stosuje się mniejsze objętości oddechowe?

Ponieważ objętość upowietrznionego miąższu płucnego jest znacznie zmniejszona, prawidłowe objętości oddechowe mogą powodować nadmierne rozciągnięcie pozostałego czynnego obszaru płuca; dowody z badań randomizowanych wykazały, że wentylacja z mniejszymi objętościami oddechowymi zmniejsza śmiertelność w porównaniu z tradycyjnie stosowanymi większymi objętościami.