Zespół ostrej niewydolności oddechowej

Zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS) jest postacią ostrego, rozlanego zapalnego uszkodzenia płuc, w którym uszkodzenie bariery pęcherzykowo-włośniczkowej zalewa pęcherzyki płynem bogatym w białka, powodując ciężką hipoksemię i zmniejszoną podatność płuc. Jest to zespół, a nie odrębna choroba, wywołany różnorodnymi czynnikami, takimi jak zapalenie płuc, sepsa lub uraz, i definiowany na podstawie kryteriów klinicznych i fizjologicznych.

Definition

ARDS jest ostrym, rozlanym zapalnym uszkodzeniem płuca, definiowanym berlińskimi kryteriami jako ostre wystąpienie w ciągu tygodnia od znaej przyczyny, obustronne zmiany niewyjaśnione w pełni przez niewydolność serca lub przeciążenie płynami oraz hipoksemia klasyfikowana na podstawie stosunku ciśnienia parcjalnego tlenu w krwi tętniczej do stężenia wdychanego tlenu (ARDS Definition Task Force, 2012).

Scope

Temat obejmuje ARDS jako przejaw ostrego uszkodzenia płucnych naczyń mikrokrążenia i nabłonka pęcherzykowego: leżące u podstaw zaburzenie bariery pęcherzykowo-włośniczkowej, wynikającą hipoksemię i sztywność płuc oraz kryteria konsensusu definiujące i klasyfikujące ciężkość. Jest to opis referencyjny koncepcji i definicji tego zespołu, a nie przewodnik po wentylacji mechanicznej ani leczeniu farmakologicznym.

Core questions

• Jakie uszkodzenie bariery pęcherzykowo-włośniczkowej leży u podstaw ARDS?
• W jaki sposób berlińskie kryteria definiują i klasyfikują ciężkość zespołu?
• Dlaczego hipoksemia w ARDS jest często ciężka i oporna?
• Jaki zakres czynników może wywołać rozlane uszkodzenie pęcherzyków?

Key concepts

• Rozlane uszkodzenie pęcherzyków
• Zaburzenie bariery pęcherzykowo-włośniczkowej
• Zwiększona przepuszczalność (niekardiogenny) obrzęk płucny
• Ciężka hipoksemia i zmniejszona podatność płuc
• Berlińska definicja i gradacja ciężkości na podstawie PaO2/FiO2
• Niejednolite czynniki wywołujące (zapalenie płuc, sepsa, uraz)

Mechanisms

W ARDS czynnik inicjujący wywołuje odpowiedź zapalną, która uszkadza nabłonek pęcherzykowy i śródbłonek naczyń włosowatych płuc, naruszając barierę normalnie utrzymującą pęcherzyki w stanie suchym. Bogaty w białka płyn i komórki zapalne zalewają przestrzenie powietrzne, czynność surfaktantu jest upośledzona, a płuca stają się sztywne i podatne na zapadanie. Wynikiem jest zwiększona przepuszczalność obrzęku płucnego z ciężką niezgodnością wentylacyjno-perfuzyjną i przeciekiem, powodujące często oporną hipoksemię; ponieważ uszkodzenie jest niejednolite, czynna objętość powietrza jest wyraźnie zmniejszona (Ware, 2000; Thompson, 2017).

Clinical relevance

ARDS rozpoznaje się, gdy po czynnikach sprawczych ostra, ciężka hipoksemia i obustronne zmiany płucne nie mogą być przypisane przede wszystkim niewydolności serca, a ciężkość jest klasyfikowana na podstawie stopnia hipoksemii. Niniejszy wpis opisuje, jak zespół jest definiowany i rozumiany i nie stanowi podstawy do indywidualnej diagnostyki ani do decyzji dotyczących wentylacji mechanicznej lub leczenia farmakologicznego.

Epidemiology

ARDS jest istotną przyczyną ostrej niewydolności oddechowej i hospitalizacji na oddziałach intensywnej terapii; badania populacyjne dokumentują znaczącą zachorowalność i wysoką śmiertelność wśród dotkniętych pacjentów; szacunki różnią się w zależności od stosowanej definicji i badanej populacji (Rubenfeld, 2005).

Evidence & guidelines

Standardową definicją przypadku jest berlińska definicja (ARDS Definition Task Force, 2012), a mechanizmy i cechy kliniczne podsumowano w powszechnie cytowanych przeglądach (Ware, 2000; Thompson, 2017), a zachorowalność scharakteryzowano w populacyjnych badaniach kohortowych (Rubenfeld, 2005); są one cytowane w celu definiowania i orientacji, a nie jako dyrektywy postępowania.

History

ARDS został po raz pierwszy opisany jako odrębny podmiot kliniczny pod koniec lat 60. XX wieku pod nazwą dorosłego zespołu niewydolności oddechowej, a jego definicja była stopniowo standaryzowana, kulminując w berlińskiej definicji konsensusu, która zastąpiła wcześniejsze kryteria i klasyfikowała ciężkość na podstawie stopnia hipoksemii (ARDS Definition Task Force, 2012). Badania populacyjne doprecyzowały następnie zachorowalność i wyniki leczenia (Rubenfeld, 2005).

Debates

Jak powinno się definiować ARDS i klasyfikować jego ciężkość?

Berlińska definicja udoskonaliła wcześniejsze kryteria, klasyfikując ciężkość na podstawie wskaźnika PaO2/FiO2 i zaostrzając wymogi, jednak granice zespołu i sposób ujmowania łagodniejszego lub ewoluującego uszkodzenia pozostają przedmiotem ciągłego doprecyzowywania.

Key figures

• Arthur Slutsky
• Lorraine Ware
• Michael Matthay
• Gordon Rubenfeld

Seminal works

• ardstaskforce-2012
• ware-2000
• rubenfeld-2005

Frequently asked questions

Czy ARDS jest rodzajem niewydolności serca?

Nie. Obrzęk płucny w ARDS wynika ze zwiększonej przepuszczalności uszkodzonej bariery pęcherzykowo-włośniczkowej, a nie z podwyższonego ciśnienia napełniania serca; berlińska definicja wymaga, aby zmiany nie były w pełni wyjaśnione przez niewydolność serca ani przeciążenie płynami.

Jakie stany mogą prowadzić do ARDS?

Może go wywołać szereg bezpośrednich i pośrednich czynników, w tym zapalenie płuc, zachłyśnięcie, sepsa, ciężki uraz i inne układowe stany zapalne.