Ostry zespół wieńcowy

Ostry zespół wieńcowy (OZW, ACS, acute coronary syndrome) jest pojęciem zbiorczym dla stanów klinicznych wywołanych ostrym niedokrwieniem mięśnia sercowego, obejmujących niestabilną dławicę piersiową, zawał serca bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI) oraz zawał serca z uniesieniem odcinka ST (STEMI). Wspólnym podłożem jest nagłe zmniejszenie przepływu wieńcowego, zazwyczaj w wyniku przerwania ciągłości blaszki miażdżycowej; zespół ten jest klasyfikowany przy użyciu elektrokardiogramu i troponiny sercowej.

Definition

Ostry zespół wieńcowy oznacza grupę stanów wynikających z ostrego niedokrwienia mięśnia sercowego, podzielonych umownie na podstawie elektrokardiogramu i wyników badań biomarkerów na zawał serca z uniesieniem odcinka ST, zawał serca bez uniesienia odcinka ST i niestabilną dławicę piersiową.

Scope

Temat ten definiuje spektrum OZW, patofizjologię łączącą jego podtypy oraz kryteria diagnostyczne i ramy stratyfikacji ryzyka stosowane w warunkach ratunkowych. Sytuuje on OZW w kontekście medycyny ratunkowej jako problem diagnostyczny i prognostyczny, omawiając postępowanie na poziomie koncepcji i danych naukowych, a nie swoistych schematów farmakologicznych.

Core questions

• Jaka patofizjologia jednoczy spektrum ostrego zespołu wieńcowego?
• Jak STEMI, NSTEMI i niestabilna dławica piersiowa są rozróżniane w momencie prezentacji?
• Które kryteria definiują zawał serca w obrębie ostrego zespołu wieńcowego?
• Jak szacuje się ryzyko krótkoterminowe u pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym?

Key concepts

• Pęknięcie i nadżerka blaszki miażdżycowej
• Zakrzepica wieńcowa i zaburzenie równowagi podaży i zapotrzebowania
• Prezentacje z uniesieniem ST a bez uniesienia ST
• Niestabilna dławica piersiowa, NSTEMI i STEMI
• Ogólna definicja zawału serca
• Skale ryzyka GRACE i TIMI

Mechanisms

Ostre zespoły wieńcowe najczęściej rozpoczynają się od pęknięcia lub nadżerki blaszki miażdżycowej bogatej w lipidy, odsłaniając materiał trombogenny i wyzwalając agregację płytek krwi oraz tworzenie zakrzepu. Zakrzep zamykający światło naczynia w sposób trwały, przerywający prześcienną perfuzję, powoduje zazwyczaj uniesienie odcinka ST i postępującą martwicę (STEMI), natomiast zakrzep niedomykający lub przemijający daje obraz zespołów bez uniesienia ST; gdy dochodzi do martwicy kardiomiocytów i wzrostu stężenia troponiny, rozpoznaje się NSTEMI, a gdy niedokrwienie przebiega bez wykrywalnej martwicy, prezentację określa się jako niestabilną dławicę piersiową (Thygesen i wsp., 2018; Byrne i wsp., 2023).

Clinical relevance

Rozpoznanie ostrego zespołu wieńcowego i sklasyfikowanie jego podtypu wyznacza pilność postępowania diagnostycznego i ogólny kierunek opieki, gdyż STEMI wymaga szybkiej reperfuzji, podczas gdy zespoły bez uniesienia ST są stratyfikowane według ryzyka. Opisane tu ramy diagnostyczne i prognostyczne wyjaśniają, jak stosuje się podstawy naukowe; mają one charakter edukacyjny i nie stanowią zindywidualizowanych zaleceń terapeutycznych.

Epidemiology

Ostry zespół wieńcowy jest główną przyczyną hospitalizacji i śmiertelności z powodu choroby niedokrwiennej serca na całym świecie. W obrębie spektrum prezentacje bez uniesienia ST stały się proporcjonalnie częstsze wraz z wprowadzeniem czułych oznaczeń troponiny, co odzwierciedla większą wykrywalność uszkodzenia mięśnia sercowego (Roffi i wsp., 2015).

Evidence & guidelines

Wytyczne ESC dotyczące ostrych zespołów wieńcowych z 2023 roku (Byrne i wsp., 2023) połączyły wcześniej odrębne zalecenia dotyczące STEMI i NSTE-ACS w jedne ramy, opierając się na wytycznych ESC dotyczących NSTE-ACS z 2015 roku (Roffi i wsp., 2015). Czwarta Ogólna Definicja Zawału Serca (Thygesen i wsp., 2018) dostarcza kryteriów diagnostycznych, a zwalidowane narzędzia, takie jak skale GRACE (Fox i wsp., 2006) i TIMI (Antman i wsp., 2000), wspierają stratyfikację ryzyka.

History

Pojęcie ostrego zespołu wieńcowego wyłoniło się wówczas, gdy stało się jasne, że niestabilna dławica piersiowa, NSTEMI i STEMI mają wspólny mechanizm w postaci przerwania ciągłości blaszki i zakrzepicy. Przejście z rozpoznania opartego na kinazę kreatynowej do rozpoznania opartego na troponinie, skodyfikowane w kolejnych ogólnych definicjach zawału serca (Thygesen i wsp., 2018), udoskonaliło rozróżnianie podtypów, a skale ryzyka wyprowadzone z dużych rejestrów (Fox i wsp., 2006; Antman i wsp., 2000) wprowadzone do rutynowej praktyki przyniosły ustrukturyzowaną ocenę rokowania.

Seminal works

• thygesen-2018
• byrne-2023
• fox-2006
• antman-2000

Frequently asked questions

Jakie są trzy kategorie ostrego zespołu wieńcowego?

Ostry zespół wieńcowy dzieli się umownie na niestabilną dławicę piersiową, zawał serca bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI) oraz zawał serca z uniesieniem odcinka ST (STEMI), rozróżnianych na podstawie elektrokardiogramu i troponiny sercowej.

Jak odróżnić niestabilną dławicę piersiową od NSTEMI?

Oba stany nie wykazują utrzymującego się uniesienia odcinka ST, jednak NSTEMI wiąże się z wykrywalną martwicą kardiomiocytów ze wzrostem stężenia troponiny sercowej, natomiast niestabilna dławica piersiowa to niedokrwienie bez wzrostu troponiny spełniającego próg zawału.