Akutt respiratorisk distress-syndrom (ARDS)

Akutt respiratorisk distress-syndrom (ARDS) er en akutt, diffus inflammatorisk lungesskade som forårsaker økt pulmonal vaskulær permeabilitet, ikke-kardiogent lungeødem og alvorlig hypoksemi. Det er en vanlig form for akutt hypoksemisk respirasjonssvikt på intensivavdelingen og oppstår fra direkte lungeskader som pneumoni og aspirasjon, eller indirekte skader som sepsis og traume.

Definition

ARDS er definert, i henhold til Berlin-definisjonen, som akutt respirasjonssvikt med bilaterale opasiteter på brystbildediagnostikk som ikke fullt ut forklares av hjertesvikt eller væskeoverskudd, og som oppstår innen én uke etter en kjent klinisk skademekanisme, med hypoksemi gradert som mild, moderat eller alvorlig basert på forholdet mellom arteriell oksygenspenning og inspirert oksygenfraksjon målt med et minimum nivå av positivt sluttekspiratorisk trykk (Ranieri-2012-berlin).

Scope

Dette oppslagsverket omhandler definisjonen og alvorlighetsgradsklassifiseringen av ARDS, syndromets patofysiologi, epidemiologi samt de viktigste evidensbaserte prinsippene for støttende behandling, inkludert lungebeskyttende ventilasjon og mageleie. Det er et referanse- og undervisningsemne innenfor respirasjonssvikt og mekanisk ventilasjon og gir ikke individuelle kliniske instruksjoner.

Core questions

• Hva skiller ARDS fra kardiogent lungeødem?
• Hvordan graderes alvorlighetsgraden av ARDS?
• Hvorfor bedrer en lungebeskyttende ventilasjonstrategi overlevelsen ved ARDS?
• Hvilke støttende tiltak har redusert mortalitet ved alvorlig ARDS?

Key concepts

• Diffus alveolær skade
• Økt alveolær-kapillær permeabilitet
• Ikke-kardiogent lungeødem
• Berlin-definisjonens alvorlighetsgradering
• Babylungekonseptet
• Lungebeskyttende ventilasjon (lavt tidalvolum)
• Mageleie

Mechanisms

ARDS begynner med skade på alveolær-kapillærbarrieren, noe som produserer den eksudative fasen av diffus alveolær skade: proteinrikt ødem fyller alveolene, surfaktantfunksjonen tapes og hyalinemembraner dannes, noe som forårsaker utbredt alveolær kollaps og shuntfysiologi med refraktær hypoksemi. Fordi det aererte lungevolumet er markant redusert, oppfører den gjenværende funksjonelle lungen seg som en liten «babylunge», slik at konvensjonelle tidalvolumer kan overdistendere den; dette rasjonalet danner grunnlaget for lungebeskyttende ventilasjon med lave tidalvolumer (Thompson-2017; ARDSnet-2000). En påfølgende proliferativ og tidvis fibrotisk fase kan følge. Mageleie bedrer homogeniteten i lungeventilasjon og ventilasjon-perfusjonsforholdet ved alvorlig sykdom (Guerin-2013).

Clinical relevance

ARDS er en ledende årsak til akutt hypoksemisk respirasjonssvikt og bruk av mekanisk ventilasjon på intensivavdelingen, og anerkjennelsen av syndromet preger hvordan klinikere vurderer ventilasjonsbasert evidens. Dette oppslagsverket beskriver syndromet og dets evidensgrunnlag; det er ikke et protokolldokument for diagnostikk eller behandling av enkeltpasienter.

Epidemiology

ARDS utgjør en betydelig andel av innleggelsene på intensivavdelingen og mekanisk ventilerte pasienter, med sykehusmortalitet som øker på tvers av de milde, moderate og alvorlige kategoriene i Berlin-definisjonen; internasjonale undersøkelser har påpekt at syndromet ofte ikke gjenkjennes ved sengeposten (Ranieri-2012-berlin; Thompson-2017).

Evidence & guidelines

Randomisert evidens har vist at ventilasjon med lavere tidalvolumer reduserer mortalitet sammenlignet med tradisjonelt større tidalvolumer (ARDSnet-2000), og at mageleie reduserer mortalitet ved alvorlig ARDS (Guerin-2013). Faglige retningslinjer fra medisinske fagorganisasjoner sammenfatter disse og relaterte studier i graderte anbefalinger om mekanisk ventilasjon ved ARDS (Fan-2017-guideline). Dette oppslagsverket oppsummerer retningen i denne evidensen uten å spesifisere individuelle innstillinger.

History

ARDS ble første gang beskrevet av Ashbaugh og kolleger i 1967 som akutt respiratorisk distress hos voksne. Definisjonene utviklet seg gjennom American-European Consensus Conference i 1994 og ble presisert i Berlin-definisjonen fra 2012, som standardiserte tidsforløp, bildekriterier, oksygeneringsterskler og kriterier for positivt sluttekspiratorisk trykk, og erstattet den eldre betegnelsen akutt lungesskade (Ranieri-2012-berlin). Banebrytende studier i 2000 og 2013 transformerte støttende behandling ved henholdsvis å etablere lave tidalvolumer og mageleie (ARDSnet-2000; Guerin-2013).

Debates

Hvordan bør ARDS defineres og underklassifiseres?

Berlin-definisjonen representerte et fremskritt sammenlignet med tidligere kriterier, men er fortsatt en syndrombasert, fysiologibasert definisjon; debatten fortsetter om biologiske subfenotyper og hvorvidt disse bør presisere definisjonen og veilede behandlingen.

Key figures

• Arthur Slutsky
• V. Marco Ranieri
• B. Taylor Thompson
• Claude Guerin
• Luciano Gattinoni

Seminal works

• ardsnet-2000
• ranieri-2012-berlin
• guerin-2013

Frequently asked questions

Hvordan skiller ARDS seg fra hjertesvikt som forårsaker lungeødem?

Begge tilstandene forårsaker bilateralt lungeødem og hypoksemi, men ARDS-ødem skyldes økt permeabilitet i den betente alveolær-kapillærbarrieren og er per definisjon ikke fullt ut forklart av hjertesvikt eller væskeoverskudd, mens kardiogent ødem skyldes økt hydrostatisk trykk.

Hvorfor brukes lavere tidalvolumer ved ARDS?

Fordi volumet av aerert lunge er kraftig redusert, kan normalstore åndedrag overdistendere den gjenværende funksjonelle lungen; randomisert evidens viste at ventilasjon med lavere tidalvolumer reduserte mortalitet sammenlignet med tradisjonelt større volumer.