기록 및 임상 의사소통

기록 및 임상 의사소통은 간호사가 건강 기록을 통해 그리고 진료 전환 시 구조화된 인계(handoff)를 통해 진료 내용을 기록하고 다른 임상의에게 정보를 전달하는 방식과 관련됩니다. 정확한 기록과 신뢰할 수 있는 인계는 연속성, 법적 책임, 환자 안전을 지원하며, 이러한 의사소통의 단절은 오류의 원인으로 인식됩니다.

Definition

기록 및 임상 의사소통은 환자 평가, 진료 및 반응을 건강 기록에 기록하는 것과 함께, 특히 인계 및 진료 전환 시 임상의 간에 임상 정보를 구조적으로 전달하는 것을 의미합니다.

Scope

이 항목은 간호 기록의 목적, 정확하고 시기적절한 기록의 원칙, SBAR와 같은 구조화된 인계 및 의사소통 도구의 기능, 그리고 진료 전환 시 정보 전달의 환자 안전 중요성을 다룹니다. 이는 이러한 원칙에 대한 교육적 참고 자료이며, 특정 환경에 대한 차팅 정책이나 절차적 표준은 아닙니다.

Core questions

• 간호 기록은 어떤 목적을 수행합니까?
• 무엇이 기록을 정확하고 시기적절하며 법적으로 건전하게 만듭니까?
• 구조화된 인계 도구는 정보 전달을 어떻게 개선하도록 고안되었습니까?
• 진료 전환이 환자 안전 위험으로 인식되는 이유는 무엇입니까?

Key concepts

• 간호 기록 및 차팅
• 정확성, 시기적절성 및 완전성
• 기록의 법적 및 책임 기능
• 임상 인계 및 핸드오버
• SBAR (상황-배경-평가-권고)
• 표준화된 인계 프로그램 (예: I-PASS)
• 진료 전환
• 전자 건강 기록

Mechanisms

기록은 환자의 상태와 진료에 대한 공유되고 영구적인 기록을 생성하여 연속성, 조정 및 책임성을 지원하며, 구조화된 인계는 임상의 간에 책임이 전환될 때 올바른 정보를 신뢰성 있게 전달하는 것을 목표로 합니다. 표준화는 누락과 모호성을 줄이는 것으로 생각됩니다. 다기관 연구에서 I-PASS 인계 프로그램의 구현은 의료 오류 및 예방 가능한 유해 사건 감소와 관련이 있었고, 수술에서 체크리스트 기반 표준화(Haynes 등)는 이환율 및 사망률 감소와 관련이 있어, 구조화된 의사소통이 안전 결과에 어떻게 영향을 미칠 수 있는지 보여줍니다.

Clinical relevance

간호사는 지속적으로 기록하고 근무 교대, 전동, 퇴원 시 인계에 참여하는데, 이 시점들은 정보 손실이 진료에 영향을 미칠 수 있는 지점입니다. 부적절한 인계 의사소통은 안전 기관에 의해 중대한 사건(sentinel events)의 원인으로 지목되었습니다. 이 항목은 교육적 참고를 위한 원칙과 증거를 설명하며, 특정 기관에 대한 기록 또는 인계 절차를 설정하지 않습니다.

Evidence & guidelines

증거와 표준은 환자 안전 연구 및 전문 기관과 인증 기관에서 나옵니다. I-PASS 다기관 연구(Starmer 등, 2014)와 수술 체크리스트 연구(Haynes 등, 2009)는 구조화된 의사소통에 대한 결과 증거를 제공하며, The Joint Commission과 같은 기관은 인계 의사소통 및 기록에 대한 지침을 발행합니다. 전문 간호 협회는 기록 표준을 발행합니다.

History

간호는 오랫동안 환자 진료 기록을 유지해 왔지만, 20세기 후반과 21세기 초반에는 진료 전환 시 의사소통 단절이 해악과 관련이 있다는 연구가 나오면서 기록, 특히 인계에 대한 환자 안전 관점의 재정립이 이루어졌습니다. SBAR와 같은 구조화된 도구와 I-PASS와 같은 표준화된 프로그램은 전자 건강 기록의 확산과 함께 정보 전달을 더욱 신뢰성 있게 만들기 위해 개발되고 보급되었습니다.

Debates

기록 및 인계는 어느 정도까지 표준화되어야 합니까?

표준화된 도구와 템플릿은 누락 감소 및 안전 개선과 관련이 있지만, 기록 부담, 복사-붙여넣기 오류, 미묘한 차이 손실 등의 우려가 있습니다. 얼마나 표준화할 것인지 또는 임상적 판단과 서술에 맡길 것인지에 대한 논쟁은 여전히 진행 중입니다.

Key figures

• Amy J. Starmer
• Christopher P. Landrigan
• Atul Gawande

Seminal works

• starmer-2014
• haynes-2009

Frequently asked questions

SBAR는 무엇입니까?

SBAR는 상황(Situation), 배경(Background), 평가(Assessment), 권고(Recommendation)의 구조화된 의사소통 형식으로, 예를 들어 인계 중이나 환자에 대한 전화 통화 시 임상 정보를 간결하고 일관성 있게 전달하기 위해 사용됩니다. 이 항목은 이를 참고용으로 설명하며, 필수 절차로 제시하는 것은 아닙니다.

인계 의사소통이 환자 안전 문제인 이유는 무엇입니까?

진료 전환 시 임상의 간에 책임과 정보가 전달되기 때문에, 누락이나 모호성은 오류로 이어질 수 있습니다. 안전 기관들은 부적절한 인계 의사소통을 심각한 사건의 원인으로 지목했으며, 구조화된 인계 프로그램은 오류 감소와 관련이 있습니다.