低酸素性虚血性脳症

低酸素性虚血性脳症（HIE）は、出生前後の脳への酸素供給と血流の減少期間に続く、新生児の脳機能障害です。これは正期産児における後天性脳損傷の主要な形態であり、脳性麻痺を含む新生児死亡および長期的な神経発達障害の主要な原因となっています。その臨床経過は数時間から数日にわたって進行し、この特徴が、初の効果的な神経保護治療としての治療的低体温療法の道を開きました。

Definition

低酸素性虚血性脳症は、正期産児または正期産に近い乳児において、周産期の脳酸素供給および血流の中断に起因し、意識障害、異常な筋緊張および反射、摂食困難、そしてしばしば痙攣として現れる、生後早期の神経機能障害の臨床症候群です。

Scope

この項目では、低酸素性虚血性障害に起因する新生児脳症の定義と臨床的認識、一次および二次エネルギー不全の根底にあるメカニズム、重症度の臨床的分類、および治療的低体温療法の根拠となるエビデンスについて扱います。HIEを新生児神経学における参照トピックとして扱い、プロトコル、投薬量、または個別化された管理に関する助言は提供しません。

Core questions

• 低酸素性虚血性脳症と他の新生児脳症の原因を区別するものは何ですか？
• 一次エネルギー不全と二次（遅発性）エネルギー不全の違いは何ですか？
• HIEの重症度は臨床的にどのように分類されますか？
• 治療的タイムウィンドウが存在する理由は何ですか、そして治療的低体温療法を支持するエビデンスは何ですか？

Key concepts

• 周産期仮死
• 一次エネルギー不全
• 二次（遅発性）エネルギー不全と潜伏期
• 興奮毒性
• 脳症重症度のSarnat分類
• 治療的ウィンドウ
• 治療的低体温療法（冷却）

Mechanisms

脳の酸素および血液供給の中断は、まず一次エネルギー不全を引き起こします。細胞のエネルギー貯蔵が減少し、イオンポンプが機能不全に陥り、興奮毒性および虚血性プロセスが開始されます。灌流が回復すると、数時間の潜伏期中に部分的な回復が見られますが、より重症なケースでは、ミトコンドリア機能不全、興奮性アミノ酸の蓄積、酸化ストレス、炎症、およびプログラムされた細胞死を特徴とする二次的（遅発性）エネルギー不全が続きます。この二相性パターンは、治療的ウィンドウの存在を説明し、二次的なカスケードを遅らせると考えられる冷却療法の根拠を提供します。Ferriero (2004) および Martinello (2017) は、このメカニズムとその治療への応用を要約しています。

Clinical relevance

HIEは、新生児痙攣および正期産児におけるその後の運動および認知障害の主要な後天性原因であるため、その認識は新生児神経学的評価および転帰カウンセリングを形成します。治療的低体温療法が死亡または障害の転帰を改善することを示したことは、この病態に対する最初の効果的な神経保護戦略を確立しました。この資料は疾患とそのエビデンスベースを説明するものであり、個別化された臨床評価の代わりとなるものではありません。投薬量や治療指示は含まれていません。

Epidemiology

低酸素性虚血性脳症は、正期産児および正期産に近い乳児の病態であり、世界中で新生児死亡率および長期的な神経発達障害の主要な要因であり、低所得および中所得国において不均衡な負担となっています。冷却療法のランダム化試験は、中等度または重度の脳症を有する正期産児を対象とし、死亡または障害の複合転帰の減少を報告しました（Gluckman 2005; Shankaran 2005; Tagin 2012; Azzopardi 2014）。

Evidence & guidelines

治療上の画期的な出来事は、中等度から重度の脳症を有する正期産児における治療的低体温療法のランダム化比較試験のセットであり、メタアナリシスでは死亡または主要な神経発達障害の減少として統合され（Gluckman 2005; Shankaran 2005; Tagin 2012）、小児期の追跡調査により持続的な利益が確認されています（Azzopardi 2014）。現代のレビューでは、冷却療法と並行して行われる検査と支持療法が要約されています（Martinello 2017）。

History

新生児脳症が周産期の低酸素性虚血性障害に続く可能性があり、重症度によって分類できるという認識は20世紀後半に確立され、軽度、中等度、重度の脳症を記述する臨床病期分類スキームが作成されました。1990年代に二相性エネルギー不全モデルを詳細に解明した実験的研究は、介入可能な潜伏期を特定し、2000年代半ばの多施設冷却試験は、HIEを治療不能な損傷から、エビデンスに基づいた神経保護療法を有するものへと変革しました。

Debates

どの乳児が治療的低体温療法から最も恩恵を受けますか？

試験では、正期産児の中等度から重度の脳症に対する利益が確立されましたが、軽度の脳症、早産児、および低資源環境における冷却療法の価値については依然として議論されており、現在も研究の対象となっています。

Key figures

• Joseph J. Volpe
• Donna M. Ferriero
• Peter D. Gluckman
• Seetha Shankaran

Seminal works

• shankaran-2005
• gluckman-2005
• ferriero-2004

Frequently asked questions

低酸素性虚血性脳症は新生児脳症と同じですか？

いいえ。新生児脳症は、新生児の脳機能障害に関するより広範な臨床的記述であり、低酸素性虚血性脳症は、周産期の酸素および血液供給の中断に起因する脳症を特に指します。これは、いくつかの可能な原因の1つです。

HIEの治療にタイムウィンドウがあるのはなぜですか？

損傷は2つの段階で進行します。初期の損傷に続き、数時間の潜伏期間の後、遅発性の細胞死の波が起こります。この遅延により、治療的低体温療法などの介入が二次的なカスケードを中断できるウィンドウが生まれます。