Anticoagulanti e antiaggreganti piastrinici

Gli anticoagulanti e gli antiaggreganti piastrinici sono le due principali classi di farmaci antitrombotici, utilizzati per prevenire e trattare la formazione patologica di coaguli. Gli anticoagulanti agiscono sulla cascata della coagulazione e sul braccio della formazione della fibrina dell'emostasi, mentre gli antiaggreganti piastrinici inibiscono l'attivazione e l'aggregazione piastrinica. Insieme, essi mirano ai processi distinti ma interconnessi che producono trombi arteriosi e venosi.

Definition

I farmaci antitrombotici sono agenti che riducono la formazione di coaguli inibendo i componenti della cascata della coagulazione (anticoagulanti) o sopprimendo l'attivazione e l'aggregazione piastrinica (antiaggreganti piastrinici).

Scope

Quest'area orienta il lettore verso la farmacologia della terapia antitrombotica: come la cascata della coagulazione e la funzione piastrinica forniscano bersagli farmacologici, le principali famiglie di farmaci (eparine, antagonisti della vitamina K, anticoagulanti orali diretti e antiaggreganti piastrinici), e i principi generali di efficacia, rischio di sanguinamento, monitoraggio e reversibilità. È una panoramica di riferimento che inquadra le voci tematiche dettagliate sottostanti; non è una guida clinica o prescrittiva.

Sub-topics

• Agenti antiaggreganti piastrinici
• Anticoagulanti Orali Diretti
• Eparina ed Eparine a Basso Peso Molecolare
• Antagonisti della vitamina K

Core questions

• Quale braccio dell'emostasi è il bersaglio di un dato farmaco: la formazione di fibrina attraverso la cascata della coagulazione, o l'attivazione e l'aggregazione piastrinica?
• In che modo le principali classi di anticoagulanti differiscono per meccanismo, via di somministrazione, insorgenza d'azione, monitoraggio e reversibilità?
• Perché la terapia antitrombotica comporta un rischio intrinseco di sanguinamento e come viene concettualizzato l'equilibrio tra prevenzione della trombosi ed emorragia?
• In che modo i trombi arteriosi (ricchi di piastrine) e venosi (ricchi di fibrina) differiscono, e come tale distinzione informa la selezione della classe di farmaci?

Key concepts

• Cascata della coagulazione e generazione di trombina
• Attivazione, adesione e aggregazione piastrinica
• Trombi arteriosi (bianchi, ricchi di piastrine) versus venosi (rossi, ricchi di fibrina)
• Finestra terapeutica e rischio di sanguinamento
• Monitoraggio dell'anticoagulazione e test di laboratorio
• Agenti di inversione e antidoti
• Gestione antitrombotica e selezione basata su linee guida

Mechanisms

L'emostasi dipende da due sistemi cooperanti: l'emostasi primaria, in cui le piastrine aderiscono alla parete vascolare lesa e si aggregano per formare un tappo, e l'emostasi secondaria, in cui la cascata della coagulazione genera trombina che converte il fibrinogeno in una rete di fibrina stabilizzante. Furie e Furie descrivono come l'esposizione al fattore tissutale e l'attivazione piastrinica guidino la formazione del trombo in vivo. Gli anticoagulanti interrompono la cascata in diversi punti: le eparine potenziano l'antitrombina per inibire la trombina e il fattore Xa; gli antagonisti della vitamina K riducono i fattori di coagulazione funzionali vitamina K-dipendenti; e gli anticoagulanti orali diretti legano direttamente la trombina o il fattore Xa. Gli antiaggreganti piastrinici agiscono sull'emostasi primaria, bloccando la sintesi del trombossano, i recettori ADP (P2Y12) o l'integrina glicoproteina IIb/IIIa. Poiché i trombi arteriosi sono ricchi di piastrine e i trombi venosi sono ricchi di fibrina, le due classi di farmaci sono ampiamente abbinate a diverse situazioni trombotiche.

Clinical relevance

I farmaci antitrombotici sono centrali nella prevenzione e nel trattamento del tromboembolismo venoso, dell'ictus correlato alla fibrillazione atriale e degli eventi arteriosi come le sindromi coronariche acute, e l'ACCP e altri organismi pubblicano periodicamente linee guida basate sull'evidenza sul loro impiego. Comprendere i loro meccanismi e il compromesso tra prevenzione della trombosi e sanguinamento fa parte della farmacologia e della valutazione delle evidenze; questa voce descrive come questi agenti funzionano e come le evidenze sono organizzate, e non costituisce una base per la prescrizione individuale o le decisioni sul dosaggio.

Epidemiology

La malattia trombotica è uno dei principali fattori che contribuiscono alla morbilità e mortalità cardiovascolare globale, e gli agenti antitrombotici sono tra le classi di farmaci più ampiamente prescritti. Il sanguinamento è il principale effetto avverso di classe, e l'equilibrio a livello di popolazione tra beneficio ischemico e danno emorragico è un tema ricorrente nella letteratura delle linee guida riassunta dall'ACCP.

History

La farmacologia antitrombotica si è sviluppata nel corso del ventesimo secolo: l'eparina fu isolata nel 1916 ed entrò in uso clinico negli anni '30-'40, gli anticoagulanti cumarinici emersero dal lavoro sul fieno di trifoglio dolce avariato e si affermarono come warfarin, e l'azione antiaggregante dell'aspirina fu riconosciuta a metà secolo. La fine del ventesimo secolo ha portato le eparine a basso peso molecolare e gli antiaggreganti piastrinici tienopiridinici, e il ventunesimo secolo ha introdotto gli anticoagulanti orali diretti, ampliando le opzioni riassunte nelle successive edizioni delle linee guida ACCP.

Debates

Come dovrebbe essere inquadrato l'equilibrio tra prevenzione della trombosi e rischio di sanguinamento?

Ogni intervento antitrombotico scambia la riduzione degli eventi trombotici con un aumento del sanguinamento, e come bilanciare questi danni concorrenti tra popolazioni e indicazioni è un focus continuo della letteratura sulle linee guida.

Key figures

• Bruce Furie
• Jack Hirsh
• John Eikelboom
• Gordon Guyatt

Seminal works

• furie-2008
• guyatt-2012

Frequently asked questions

Qual è la differenza tra un anticoagulante e un antiaggregante piastrinico?

Gli anticoagulanti agiscono sulla cascata della coagulazione per ridurre la formazione di fibrina, mentre gli antiaggreganti piastrinici inibiscono l'attivazione e l'aggregazione piastrinica. Essi mirano a diversi bracci dell'emostasi e sono ampiamente abbinati rispettivamente ai trombi venosi ricchi di fibrina e ai trombi arteriosi ricchi di piastrine.

Perché tutti i farmaci antitrombotici comportano un rischio di sanguinamento?

Per loro natura sopprimono le risposte di formazione del coagulo del corpo, quindi la stessa azione che previene i trombi patologici compromette anche la risposta emostatica alla lesione vascolare, rendendo il sanguinamento l'effetto avverso caratteristico di classe.