Sindrome da distress respiratorio acuto

La sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS) è una forma di danno polmonare infiammatorio acuto e diffuso in cui il danno alla barriera alveolo-capillare allaga gli alveoli di fluido ricco di proteine, causando grave ipossiemia e ridotta complianza polmonare. È una sindrome piuttosto che una singola malattia, scatenata da insulti diversi come polmonite, sepsi o trauma, ed è definita da criteri clinici e fisiologici.

Definition

L'ARDS è un danno polmonare infiammatorio acuto e diffuso, definito dai criteri di Berlino come insorgenza acuta entro una settimana da un insulto noto, opacità bilaterali non completamente spiegate da insufficienza cardiaca o da sovraccarico di liquidi, e ipossiemia graduata in base al rapporto tra pressione parziale arteriosa di ossigeno e frazione di ossigeno inspirato (ARDS Definition Task Force, 2012).

Scope

Questo argomento tratta l'ARDS come manifestazione di un danno acuto al microcircolo polmonare e all'epitelio alveolare: l'interruzione della barriera alveolo-capillare sottostante, la conseguente ipossiemia e rigidità polmonare, e i criteri di consenso che definiscono e graduano la gravità. Si tratta di una descrizione di riferimento su come la sindrome viene concepita e definita, non di una guida alla gestione ventilatoria o farmacologica.

Core questions

• Quale danno alla barriera alveolo-capillare è alla base dell'ARDS?
• Come definiscono e graduano la sindrome i criteri di Berlino?
• Perché l'ipossiemia dell'ARDS è spesso grave e refrattaria?
• Quale gamma di insulti può precipitare il danno alveolare diffuso?

Key concepts

• Danno alveolare diffuso
• Interruzione della barriera alveolo-capillare
• Edema polmonare da aumentata permeabilità (non cardiogeno)
• Grave ipossiemia e ridotta complianza polmonare
• Definizione di Berlino e gradazione della gravità per PaO2/FiO2
• Insulti precipitanti eterogenei (polmonite, sepsi, trauma)

Mechanisms

Nell'ARDS, un insulto iniziale provoca una risposta infiammatoria che danneggia l'epitelio alveolare e l'endotelio capillare polmonare, distruggendo la barriera che normalmente mantiene asciutti gli alveoli. Fluido ricco di proteine e cellule infiammatorie invadono gli spazi aerei, la funzione del surfattante risulta compromessa e i polmoni diventano rigidi e soggetti al collasso. Il risultato è un edema polmonare da aumentata permeabilità con grave disaccoppiamento ventilazione-perfusione e shunt, che produce un'ipossiemia spesso refrattaria; poiché il danno è a chiazze, il volume polmonare aerato è marcatamente ridotto (Ware, 2000; Thompson, 2017).

Clinical relevance

L'ARDS viene riconosciuta quando un'ipossiemia acuta e grave e opacità polmonari bilaterali si sviluppano dopo un insulto precipitante e non possono essere attribuite principalmente a insufficienza cardiaca, con la gravità graduata in base al grado di ipossiemia. Questa voce descrive come la sindrome è definita e compresa e non costituisce una base per la diagnosi individuale né per le decisioni di gestione ventilatoria o farmacologica.

Epidemiology

L'ARDS è una causa rilevante di insufficienza respiratoria acuta e di ricovero in terapia intensiva; studi di popolazione hanno documentato un'incidenza sostanziale e un'elevata mortalità tra i soggetti colpiti; le stime variano in funzione della definizione utilizzata e della popolazione studiata (Rubenfeld, 2005).

Evidence & guidelines

La definizione di caso standard è la definizione di Berlino (ARDS Definition Task Force, 2012), con i meccanismi e le caratteristiche cliniche riassunti in revisioni ampiamente citate (Ware, 2000; Thompson, 2017) e l'incidenza caratterizzata in studi di coorte di popolazione (Rubenfeld, 2005); questi lavori sono citati a fini di definizione e orientamento, non come direttive di cura.

History

L'ARDS fu descritta per la prima volta come entità clinica distinta alla fine degli anni Sessanta con l'etichetta di sindrome da distress respiratorio dell'adulto, e la sua definizione fu progressivamente standardizzata, culminando nella definizione di consenso di Berlino che sostituì i criteri precedenti e gradò la gravità in base al grado di ipossiemia (ARDS Definition Task Force, 2012). Studi di popolazione hanno poi chiarito incidenza ed esiti (Rubenfeld, 2005).

Debates

Come dovrebbe essere definita l'ARDS e come dovrebbe essere graduata la sua gravità?

La definizione di Berlino ha affinato i criteri precedenti graduando la gravità attraverso il rapporto PaO2/FiO2 e inasprendo i requisiti, ma i confini della sindrome e le modalità per rilevare i danni più lievi o in evoluzione rimangono oggetto di continuo perfezionamento.

Key figures

• Arthur Slutsky
• Lorraine Ware
• Michael Matthay
• Gordon Rubenfeld

Seminal works

• ardstaskforce-2012
• ware-2000
• rubenfeld-2005

Frequently asked questions

L'ARDS è un tipo di insufficienza cardiaca?

No. L'edema polmonare dell'ARDS deriva dall'aumentata permeabilità della barriera alveolo-capillare lesa, non dall'aumento delle pressioni di riempimento cardiaco, e la definizione di Berlino richiede che i reperti non siano completamente spiegabili da insufficienza cardiaca o da sovraccarico di liquidi.

Quali condizioni possono portare all'ARDS?

Una serie di insulti diretti e indiretti può precipitarla, tra cui polmonite, aspirazione, sepsi, trauma grave e altri stati infiammatori sistemici.