Sindrome da distress respiratorio acuto

La sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS) è un danno polmonare infiammatorio acuto e diffuso che produce grave ipossiemia e polmoni rigidi e ricchi di fluido, non spiegabili da insufficienza cardiaca o da sovraccarico di liquidi. È una condizione emblematica della terapia intensiva perché la maggior parte dei pazienti colpiti richiede ventilazione meccanica, e la sua gestione ha contribuito a modellare la moderna pratica delle cure intensive.

Definition

Secondo la definizione di Berlino del 2012, l'ARDS è un'insufficienza respiratoria acuta (entro una settimana da un insulto noto) con ipossiemia, opacità bilaterali all'imaging del torace non completamente spiegate da insufficienza cardiaca o da sovraccarico di liquidi, graduata come lieve, moderata o grave in base al rapporto tra pressione parziale arteriosa di ossigeno e frazione di ossigeno inspirato (PaO2/FiO2) misurato con un livello minimo di pressione positiva di fine espirazione (ARDS Definition Task Force, 2012).

Scope

Questa voce tratta la definizione di Berlino dell'ARDS, la fisiopatologia sottostante del danno alveolare diffuso, le alterazioni degli scambi gassosi e della meccanica respiratoria che la caratterizzano, e il peso epidemiologico. Distingue l'ARDS come argomento infermieristico di terapia intensiva dalle voci di cardiologia e di medicina respiratoria relative a condizioni correlate; si tratta di un riferimento concettuale piuttosto che di un protocollo di ventilazione o di una guida terapeutica.

Core questions

• Cosa distingue l'ARDS dall'edema polmonare cardiogeno?
• Come gradua la gravità la definizione di Berlino?
• Quale processo fisiopatologico produce l'ipossiemia nell'ARDS?
• Perché l'ARDS viene considerata una sindrome piuttosto che una singola malattia?

Key concepts

• Danno alveolare diffuso
• Edema polmonare non cardiogeno
• Aumento della permeabilità della barriera alveolo-capillare
• Ipossiemia refrattaria e rapporto PaO2/FiO2
• Ridotta complianza polmonare
• Danno polmonare indotto dalla ventilazione
• Gradazione della gravità secondo la definizione di Berlino

Mechanisms

L'ARDS origina da un danno alla barriera alveolo-capillare, innescato direttamente (ad esempio da polmonite o aspirazione) o indirettamente (ad esempio da sepsi o trauma). I mediatori infiammatori reclutano neutrofili e aumentano la permeabilità della barriera, cosicché fluido ricco di proteine allaga gli alveoli, la funzione del surfattante risulta compromessa e gli scambi gassosi collassano (Ware & Matthay, 2000). I polmoni diventano rigidi e scarsamente complianti, e il disaccoppiamento ventilazione-perfusione e lo shunt producono un'ipossiemia che risponde scarsamente all'ossigenoterapia supplementare. Poiché il danno è eterogeneo, la ventilazione meccanica può essa stessa aggravare il danno, motivo per cui le strategie protettive del polmone e il posizionamento sono stati centrali nella ricerca sugli esiti (Guérin, 2013).

Clinical relevance

L'ARDS è una sindrome di riferimento fondamentale per l'infermieristica di terapia intensiva in quanto definisce la fisiologia dell'insufficienza respiratoria acuta ipossiemica grave e la razionale alla base della ventilazione protettiva e del posizionamento. Questa voce spiega come l'ARDS venga definita, classificata e studiata; è descrittiva e non costituisce una base per impostazioni individuali del ventilatore, per decisioni relative al posizionamento o per altri trattamenti, che seguono le linee guida cliniche vigenti e i protocolli istituzionali.

Epidemiology

L'ARDS rappresenta una quota sostanziale dei pazienti che richiedono ventilazione meccanica in terapia intensiva e comporta un'elevata mortalità che aumenta con il grado di gravità. Le stime di popolazione mostrano un'incidenza rilevante e un pesante carico di mortalità associata e morbilità a lungo termine, sebbene i dati varino in funzione della definizione di caso e delle modalità di accertamento (Rubenfeld, 2005).

History

La sindrome fu descritta per la prima volta da Ashbaugh e collaboratori nel 1967 come distress respiratorio acuto negli adulti, e la terminologia e le definizioni si sono evolute nei decenni successivi. La Consensus Conference americano-europea del 1994 produsse una prima definizione standard, superata nel 2012 dalla definizione di Berlino che affinò i criteri di temporalità, imaging e ossigenazione e introdusse la gradazione della gravità (ARDS Definition Task Force, 2012). La consapevolezza che la ventilazione stessa può danneggiare il polmone ha riorientato la gestione verso strategie protettive.

Debates

Come dovrebbe essere definita e graduata l'ARDS?

Le successive definizioni hanno affinato le soglie di temporalità, imaging e ossigenazione, e il dibattito continua su come classificare il danno più lieve e su come i criteri si comportino in contesti con risorse limitate.

Seminal works

• ware-matthay-2000
• ards-definition-2012
• rubenfeld-2005

Frequently asked questions

In che cosa differisce l'ARDS dall'insufficienza cardiaca che causa fluido nei polmoni?

Entrambe producono edema polmonare, ma nell'ARDS questo deriva da un danno infiammatorio che rende permeabile la barriera alveolo-capillare, mentre nell'edema cardiogeno è causato dall'aumento delle pressioni dovuto a un cuore insufficiente; la definizione di Berlino richiede specificamente che le opacità non siano completamente spiegate da insufficienza cardiaca o da sovraccarico di liquidi.

Perché l'ARDS viene definita una sindrome?

Perché è uno schema comune di danno polmonare acuto e ipossiemia che può essere innescato da molti insulti diversi, piuttosto che una singola malattia con un'unica causa.