Sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS)

La sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS) è un danno polmonare infiammatorio acuto e diffuso che determina un aumento della permeabilità vascolare polmonare, edema polmonare non cardiogeno e grave ipossiemia. Rappresenta una delle forme più frequenti di insufficienza respiratoria ipossiemica acuta nelle unità di terapia intensiva e può originarsi da insulti diretti al polmone, come polmonite e aspirazione, o da insulti indiretti, come sepsi e trauma.

Definition

L'ARDS è definita, in base alla Definizione di Berlino, come insufficienza respiratoria acuta con opacità bilaterali all'imaging del torace non completamente giustificate da insufficienza cardiaca o sovraccarico di liquidi, insorta entro una settimana da un insulto clinico noto, con ipossiemia graduata come lieve, moderata o grave in base al rapporto tra la pressione parziale arteriosa dell'ossigeno e la frazione inspirata di ossigeno, misurata con un livello minimo di pressione positiva di fine espirazione (Ranieri-2012-berlin).

Scope

La presente voce tratta la definizione e la classificazione di gravità dell'ARDS, la sua fisiopatologia, l'epidemiologia della sindrome e le principali evidenze sulla gestione di supporto, incluse la ventilazione protettiva polmonare e il posizionamento prono. Costituisce un argomento di riferimento e a scopo formativo nell'ambito dell'insufficienza respiratoria e della ventilazione meccanica e non fornisce istruzioni cliniche individualizzate.

Core questions

• Cosa distingue l'ARDS dall'edema polmonare cardiogeno?
• Come viene graduata la gravità dell'ARDS?
• Perché una strategia di ventilazione protettiva polmonare migliora la sopravvivenza nell'ARDS?
• Quali interventi di supporto hanno ridotto la mortalità nell'ARDS grave?

Key concepts

• Danno alveolare diffuso
• Aumento della permeabilità alveolo-capillare
• Edema polmonare non cardiogeno
• Classificazione di gravità secondo la Definizione di Berlino
• Concetto di baby lung
• Ventilazione protettiva polmonare (a basso volume corrente)
• Posizionamento prono

Mechanisms

L'ARDS esordisce con un danno alla barriera alveolo-capillare che produce la fase essudativa del danno alveolare diffuso: un edema ricco di proteine invade gli alveoli, la funzione del surfattante viene compromessa e si formano membrane ialine, determinando un collasso alveolare diffuso e una fisiologia di shunt con ipossiemia refrattaria. Poiché il volume polmonare aerato è marcatamente ridotto, il polmone funzionale residuo si comporta come un piccolo «baby lung», per cui i volumi correnti convenzionali possono sovradistenderlo; questa è la razionale alla base della ventilazione protettiva con bassi volumi correnti (Thompson-2017; ARDSnet-2000). Può seguire una fase proliferativa e talvolta fibrosante. Il posizionamento prono migliora l'omogeneità dell'aerazione polmonare e l'abbinamento ventilazione-perfusione nelle forme gravi (Guerin-2013).

Clinical relevance

L'ARDS è una causa principale di insufficienza respiratoria ipossiemica acuta e di ricorso alla ventilazione meccanica nelle unità di terapia intensiva; il suo riconoscimento orienta il modo in cui i clinici valutano le evidenze sulla ventilazione. La presente voce descrive la sindrome e la base di evidenze disponibili; non costituisce un protocollo per la diagnosi o il trattamento del singolo paziente.

Epidemiology

L'ARDS è responsabile di una quota rilevante dei ricoveri in terapia intensiva e dei pazienti ventilati meccanicamente, con una mortalità ospedaliera che aumenta attraverso le categorie lieve, moderata e grave della Definizione di Berlino; indagini internazionali hanno rilevato che la sindrome è frequentemente non riconosciuta al letto del paziente (Ranieri-2012-berlin; Thompson-2017).

Evidence & guidelines

Le evidenze da studi randomizzati hanno dimostrato che la ventilazione con volumi correnti più bassi riduce la mortalità rispetto ai volumi correnti tradizionalmente più elevati (ARDSnet-2000) e che il posizionamento prono riduce la mortalità nell'ARDS grave (Guerin-2013). Le linee guida delle società scientifiche sintetizzano questi e altri studi correlati in raccomandazioni graduate sulla ventilazione meccanica nell'ARDS (Fan-2017-guideline). La presente voce riassume l'orientamento di tali evidenze senza specificare le impostazioni per il singolo paziente.

History

L'ARDS fu descritta per la prima volta da Ashbaugh e colleghi nel 1967 come distress respiratorio acuto negli adulti. Le definizioni si sono evolute attraverso la Consensus Conference Americana-Europea del 1994 e sono state raffinate nella Definizione di Berlino del 2012, che ha standardizzato i criteri temporali, radiologici, di ossigenazione e di pressione positiva di fine espirazione, sostituendo il vecchio termine «danno polmonare acuto» (Ranieri-2012-berlin). Gli studi clinici fondamentali del 2000 e del 2013 hanno trasformato la gestione di supporto, stabilendo rispettivamente il ruolo dei bassi volumi correnti e del posizionamento prono (ARDSnet-2000; Guerin-2013).

Debates

Come dovrebbe essere definita e sottoclass ificata l'ARDS?

La Definizione di Berlino ha migliorato i criteri precedenti, ma rimane una definizione sindromica basata sulla fisiologia; il dibattito prosegue riguardo ai sottofenotipi biologici e alla questione se questi debbano affinare la definizione e orientare la terapia.

Key figures

• Arthur Slutsky
• V. Marco Ranieri
• B. Taylor Thompson
• Claude Guerin
• Luciano Gattinoni

Seminal works

• ardsnet-2000
• ranieri-2012-berlin
• guerin-2013

Frequently asked questions

In cosa si differenzia l'ARDS dall'insufficienza cardiaca che causa edema polmonare?

Entrambe le condizioni causano edema polmonare bilaterale e ipossiemia, ma nell'ARDS l'edema è conseguenza dell'aumento della permeabilità della barriera alveolo-capillare infiammata e, per definizione, non è completamente giustificato da insufficienza cardiaca o sovraccarico di liquidi, mentre l'edema cardiogeno deriva dall'aumento della pressione idrostatica.

Perché nell'ARDS si utilizzano volumi correnti più bassi?

Poiché il volume di polmone aerato è notevolmente ridotto, respiri di dimensioni normali possono sovradistendere il polmone funzionale residuo; le evidenze da studi randomizzati hanno dimostrato che la ventilazione con volumi correnti più bassi riduce la mortalità rispetto ai volumi tradizionalmente più elevati.