Infarto miocardico acuto e sindrome coronarica acuta

La sindrome coronarica acuta è lo spettro di condizioni causate da una riduzione brusca del flusso sanguigno al muscolo cardiaco, che va dall'angina instabile all'infarto miocardico senza sopraslivellamento del tratto ST fino all'infarto con sopraslivellamento del tratto ST. L'infarto miocardico acuto — la morte del muscolo cardiaco per ischemia prolungata — ne rappresenta l'estremità più grave ed è un'emergenza tempo-dipendente centrale nell'assistenza critica e d'urgenza.

Definition

L'infarto miocardico acuto è definito, ai sensi della Quarta Definizione Universale, come morte cellulare miocardica dovuta a ischemia prolungata, rilevata da un aumento e/o diminuzione della troponina cardiaca con almeno un valore superiore al 99° percentile del limite di riferimento superiore in presenza di evidenza di ischemia miocardica acuta; la sindrome coronarica acuta è lo spettro clinico più ampio — angina instabile, infarto miocardico senza sopraslivellamento del tratto ST (NSTEMI) e infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST (STEMI) — prodotto da insufficienza coronarica acuta (Thygesen, 2018).

Scope

Questa voce tratta la definizione universale di infarto miocardico, la classificazione delle sindromi coronariche acute, la fisiopatologia della rottura della placca e dell'occlusione coronarica, e l'epidemiologia e le complicanze di questi eventi. È un riferimento concettuale e rimanda alla voce esistente sulla sindrome coronarica acuta; non fornisce indicazioni sui tempi di riperfusione, sul dosaggio degli antitrombotici o su trattamenti individualizzati.

Core questions

• Come viene definito l'infarto miocardico e come si distingue dal danno miocardico?
• Cosa separa STEMI, NSTEMI e angina instabile all'interno dello spettro della sindrome coronarica acuta?
• Quale processo fisiopatologico è alla base della maggior parte degli eventi coronarici acuti?
• Perché il tempo alla riperfusione è considerato critico nello STEMI?

Key concepts

• Rottura della placca aterosclerotica e trombosi
• Occlusione coronarica e ischemia miocardica
• Troponina cardiaca e definizione universale
• STEMI rispetto a NSTEMI rispetto ad angina instabile
• Concetto di riperfusione (salvataggio miocardico tempo-dipendente)
• Complicanze comprendenti aritmia e shock cardiogeno

Mechanisms

La maggior parte delle sindromi coronariche acute si avvia con la rottura o l'erosione di una placca aterosclerotica in un'arteria coronaria, con esposizione di materiale trombogenico che innesca l'aggregazione piastrinica e la formazione di trombo. Un trombo parzialmente occlusivo determina tipicamente angina instabile o NSTEMI, mentre un trombo completamente occlusivo produce ischemia transmurale e STEMI (Thygesen, 2018). L'ischemia prolungata porta alla morte dei miocardiociti, con rilascio di troponina in circolo; la quantità di muscolo perso determina il rischio di complicanze quali insufficienza cardiaca, aritmie pericolose e shock cardiogeno (Hochman, 1999). Poiché il danno progredisce nel tempo, la durata dell'occlusione influenza fortemente l'entità del danno irreversibile.

Clinical relevance

La sindrome coronarica acuta è una sindrome di riferimento centrale per l'assistenza infermieristica in ambito d'urgenza e critico, in quanto definisce come vengono classificate le presentazioni di dolore toracico ischemico e perché siano tempo-dipendenti. Questa voce spiega come l'infarto miocardico viene definito e studiato e come le sindromi coronariche acute si correlano tra loro; è di carattere descrittivo e non orienta la diagnosi individuale, le decisioni di riperfusione o la terapia farmacologica, che seguono le vigenti linee guida cardiologiche e i protocolli istituzionali.

Epidemiology

La cardiopatia ischemica, compreso l'infarto miocardico acuto, è tra le principali cause di morte a livello mondiale. La proporzione di sindromi coronariche acute che si presentano come STEMI rispetto a NSTEMI si è modificata nel tempo con le variazioni nella diagnosi e nei fattori di rischio, e gli esiti sono migliorati sostanzialmente con le strategie di riperfusione, sebbene la mortalità rimanga significativa, in particolare quando lo shock complica l'evento (Hochman, 1999; Byrne, 2023).

History

Il concetto di infarto miocardico come trombosi coronarica si è affermato nei primi decenni del Novecento, e l'introduzione delle unità di terapia intensiva coronarica, dei biomarcatori cardiaci e della terapia di riperfusione ha progressivamente trasformato gli esiti. Gruppi di lavoro internazionali hanno elaborato successive «definizioni universali» di infarto miocardico per standardizzare la diagnosi basata sulla troponina cardiaca, la più recente delle quali è la Quarta Definizione Universale (Thygesen, 2018), mentre le linee guida gestionali trattano oggi le sindromi coronariche acute come uno spettro unificato (Byrne, 2023).

Debates

Dove si colloca la soglia tra danno miocardico e infarto?

I dosaggi ad alta sensibilità della troponina rilevano danno miocardico in molte condizioni senza occlusione coronarica; distinguere l'infarto (causa ischemica) dal danno miocardico non ischemico rimane pertanto una sfida definitoria e diagnostica.

Seminal works

• thygesen-2018
• byrne-2023
• hochman-1999

Frequently asked questions

Qual è la differenza tra STEMI e NSTEMI?

Entrambi sono infarti miocardici, ma lo STEMI mostra un sopraslivellamento del tratto ST all'elettrocardiogramma e di solito riflette un'arteria coronaria completamente occlusa, mentre l'NSTEMI non mostra tale sopraslivellamento e riflette tipicamente un'arteria parzialmente occlusa; la definizione universale diagnostica entrambi mediante troponina cardiaca in presenza di evidenza di ischemia.

Perché il tempo è così importante in un infarto cardiaco?

Il muscolo cardiaco privato di sangue muore progressivamente; quindi più a lungo un'arteria coronaria rimane occlusa, maggiore è il danno irreversibile, per questo la riperfusione viene descritta come tempo-dipendente.