Pengkajian dan Diagnosis Keperawatan

Pengkajian dan diagnosis keperawatan adalah dua tahap pertama dari proses keperawatan: pengumpulan dan analisis data secara sistematis tentang kesehatan mental seseorang, serta penilaian klinis (diagnosis keperawatan) yang mengidentifikasi respons dan kebutuhan yang akan ditangani oleh perawat. Bersama-sama, keduanya menerjemahkan observasi menjadi formulasi yang memandu perencanaan.

Definition

Pengkajian keperawatan adalah pengumpulan dan analisis data subjektif dan objektif secara sistematis dan berkelanjutan tentang status kesehatan dan respons pasien; diagnosis keperawatan adalah penilaian klinis, yang berasal dari pengkajian tersebut, yang mengidentifikasi respons aktual atau potensial pasien terhadap masalah kesehatan dan menjadi dasar bagi asuhan keperawatan.

Scope

Topik ini mencakup pengkajian sebagai pengumpulan dan analisis data serta diagnosis keperawatan sebagai penilaian klinis yang dihasilkan dalam proses keperawatan, yang berorientasi pada keperawatan kesehatan mental. Ini bersifat referensi-edukasi dan menguraikan struktur tahapan-tahapan ini daripada memberikan instruksi tentang keputusan diagnostik individual.

Core questions

• Sumber data dan metode apa yang membentuk pengkajian keperawatan kesehatan mental?
• Bagaimana diagnosis keperawatan berbeda dari diagnosis medis (psikiatri)?
• Bagaimana pengkajian dan diagnosis sesuai dalam proses keperawatan yang lebih luas?
• Bagaimana akurasi diagnostik didukung saat merumuskan diagnosis keperawatan?

Key concepts

• Proses keperawatan
• Data subjektif dan objektif
• Pengumpulan dan pengelompokan data
• Diagnosis keperawatan versus diagnosis medis
• Terminologi keperawatan standar
• Penalaran klinis
• Formulasi

Mechanisms

Pengkajian menggabungkan wawancara, observasi (termasuk pemeriksaan status mental), tinjauan catatan, dan informasi dari keluarga atau pengasuh untuk mengumpulkan laporan subjektif dan tanda-tanda objektif. Perawat mengorganisir dan menginterpretasikan data ini—seringkali mengelompokkan temuan terkait—untuk mencapai diagnosis keperawatan: penilaian tentang respons dan kebutuhan seseorang yang dapat ditangani oleh keperawatan, yang berbeda dari diagnosis psikiatri (medis) suatu gangguan. Terminologi keperawatan standar menyediakan label bersama untuk diagnosis-diagnosis ini. Formulasi yang dihasilkan kemudian menginformasikan tahap perencanaan, implementasi, dan evaluasi dari proses keperawatan.

Clinical relevance

Pengkajian dan diagnosis menyusun cara perawat kesehatan mental bergerak dari pengumpulan informasi ke formulasi kebutuhan yang dapat dipertanggungjawabkan. Entri ini menjelaskan tahapan-tahapan tersebut untuk referensi dan pendidikan; ini tidak menentukan bagaimana mengkaji atau mendiagnosis pasien individual, yang bergantung pada konteks, pelatihan, dan standar lokal.

Evidence & guidelines

Proses keperawatan dan perbedaan antara diagnosis keperawatan dan medis dikodifikasi dalam teks-teks keperawatan dan terminologi standar, serta diintegrasikan ke dalam standar profesional yang bervariasi menurut yurisdiksi. Dalam keperawatan kesehatan mental, pengkajian dan diagnosis semakin dibingkai bersama dengan praktik berbasis bukti dan berorientasi pemulihan.

History

Proses keperawatan diartikulasikan sebagai kerangka kerja pemecahan masalah dalam keperawatan pertengahan abad kedua puluh, dengan teks Yura dan Walsh tahun 1967 sebagai pernyataan berpengaruh dari tahapannya. Konsep diagnosis keperawatan sebagai penilaian klinis yang berbeda berkembang bersamanya dan kemudian didukung oleh terminologi standar. Dalam keperawatan kesehatan mental, tahapan-tahapan ini diintegrasikan dengan model asuhan interpersonal Peplau.

Key figures

• Helen Yura
• Mary Walsh
• Hildegard Peplau

Seminal works

• yura-walsh-1967
• peplau-1988-textbook

Frequently asked questions

Bagaimana diagnosis keperawatan berbeda dari diagnosis psikiatri?

Diagnosis psikiatri (medis) mengidentifikasi suatu gangguan, sedangkan diagnosis keperawatan mengidentifikasi respons aktual atau potensial serta kebutuhan seseorang yang dapat ditangani oleh asuhan keperawatan; keduanya saling melengkapi.

Di mana posisi pengkajian dan diagnosis dalam proses keperawatan?

Keduanya adalah tahap pertama—pengkajian mengumpulkan dan menganalisis data, dan diagnosis membentuk penilaian klinis—diikuti oleh perencanaan, implementasi, dan evaluasi.