GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation)

GRADE adalah sistem yang terstruktur dan transparan untuk menilai kepastian suatu kumpulan bukti dan kekuatan rekomendasi yang dihasilkan darinya. Alih-alih hanya mengurutkan berdasarkan desain studi, GRADE memulai dari desain tetapi kemudian menilai kepastian naik atau turun untuk setiap hasil penting dan memisahkan kepastian tersebut dari seberapa kuat suatu rekomendasi dibuat, sehingga panduan dan kepercayaan di baliknya menjadi eksplisit.

Definition

GRADE adalah kerangka kerja yang menilai kepastian (kualitas) bukti untuk setiap hasil penting sebagai tinggi, sedang, rendah, atau sangat rendah, dan secara terpisah menilai kekuatan rekomendasi sebagai kuat atau bersyarat, berdasarkan keseimbangan manfaat dan kerugian, nilai-nilai, dan penggunaan sumber daya.

Scope

Entri ini mencakup dua penilaian inti GRADE—kepastian bukti dan kekuatan rekomendasi—faktor-faktor yang menurunkan atau meningkatkan kepastian, empat kategori kepastian, serta tabel profil bukti dan ringkasan temuan yang digunakan untuk menyajikannya. Ini adalah referensi metodologis tentang kerangka penilaian, bukan panduan klinis.

Key concepts

• Kepastian (kualitas) bukti: tinggi, sedang, rendah, sangat rendah
• Lima faktor yang menurunkan kepastian: risiko bias, inkonsistensi, ketidaklangsungan, ketidaktepatan, bias publikasi
• Tiga faktor yang dapat meningkatkan kepastian dalam bukti observasional: efek besar, dosis-respons, perancu yang masuk akal yang bekerja melawan efek
• Kekuatan rekomendasi: kuat vs. bersyarat
• Penilaian spesifik hasil (bukan spesifik studi)
• Profil bukti dan tabel ringkasan temuan
• Pemisahan kepastian dari kekuatan rekomendasi

Mechanisms

GRADE memulai setiap hasil pada garis dasar yang ditentukan oleh desain—uji coba acak dimulai sebagai kepastian tinggi, studi observasional sebagai rendah—kemudian menurunkan peringkat untuk risiko bias, inkonsistensi antar studi, ketidaklangsungan, ketidaktepatan, dan bias publikasi, serta dapat meningkatkan peringkat bukti observasional untuk efek yang besar, gradien dosis-respons, atau perancu yang kemungkinan bekerja melawan efek yang diamati. Hasilnya adalah peringkat kepastian per hasil penting, yang diringkas dalam profil bukti. Kekuatan rekomendasi adalah penilaian terpisah yang mempertimbangkan keseimbangan efek yang diinginkan dan tidak diinginkan, kepastian bukti, nilai dan preferensi pasien, serta penggunaan sumber daya; kepastian tinggi tidak secara otomatis menghasilkan rekomendasi yang kuat, begitu pula kepastian rendah tidak menghasilkan rekomendasi yang lemah.

Clinical relevance

Panel panduan dan badan penilaian teknologi kesehatan menggunakan GRADE untuk mengomunikasikan, dalam kosakata standar, seberapa yakin pembaca seharusnya terhadap setiap kesimpulan dan seberapa kuat suatu tindakan direkomendasikan. Ini menjelaskan mengapa suatu rekomendasi diberi label kuat atau bersyarat dan kepastian apa yang mendukungnya; kerangka kerja ini menjelaskan bagaimana bukti dan rekomendasi dinilai dan bukan merupakan sumber saran pengobatan individual.

Evidence & guidelines

GRADE diperkenalkan oleh GRADE Working Group (Atkins et al., 2004) dan mencapai konsensus luas dengan Guyatt et al. (2008). Seri panduan GRADE di Journal of Clinical Epidemiology kemudian mengoperasionalkannya, termasuk pengantar dan profil bukti (Guyatt et al., 2011), perumusan pertanyaan dan pemilihan hasil (Guyatt et al., 2011), serta penilaian kualitas bukti (Balshem et al., 2011). Ini telah diadopsi oleh banyak pengembang panduan dan organisasi tinjauan sistematis di seluruh dunia.

History

GRADE muncul pada awal tahun 2000-an dari ketidakpuasan terhadap banyak sistem penilaian yang tidak kompatibel yang digunakan saat itu. GRADE Working Group, sebuah kolaborasi internasional, menerbitkan dasar pemikirannya pada tahun 2004 dan pernyataan konsensus yang muncul pada tahun 2008. Sejak 2011, kelompok ini mengeluarkan seri panduan terperinci di Journal of Clinical Epidemiology yang mengkodifikasi profil bukti, faktor-faktor yang meningkatkan atau menurunkan kepastian, dan logika yang menghubungkan kepastian dengan kekuatan rekomendasi.

Debates

Apakah pemisahan kepastian dari kekuatan rekomendasi membantu atau membingungkan pengguna?

GRADE sengaja memisahkan seberapa pasti bukti dari seberapa kuat suatu tindakan direkomendasikan, karena bukti dengan kepastian rendah masih dapat membenarkan rekomendasi yang kuat dan sebaliknya; beberapa menganggap ini memperjelas, yang lain menganggap perbedaan ini sulit diterapkan secara konsisten.

Key figures

• Gordon Guyatt
• Andrew Oxman
• Holger Schunemann
• Howard Balshem
• David Atkins

Seminal works

• grade-working-group-2004
• guyatt-2008-grade
• balshem-2011

Frequently asked questions

Apa arti empat tingkat kepastian GRADE?

Tinggi, sedang, rendah, dan sangat rendah menggambarkan seberapa yakin seseorang dapat bahwa efek yang diperkirakan mendekati efek sebenarnya untuk hasil tertentu; peringkat mencerminkan risiko bias, konsistensi, keterarahan, presisi, dan bias publikasi di seluruh kumpulan bukti.

Dapatkah bukti dengan kepastian rendah mendukung rekomendasi yang kuat?

Ya. Dalam GRADE, kekuatan rekomendasi adalah penilaian terpisah yang juga mempertimbangkan keseimbangan manfaat dan kerugian, nilai-nilai, dan sumber daya, sehingga rekomendasi yang kuat dapat didasarkan pada bukti dengan kepastian rendah dan rekomendasi bersyarat pada bukti dengan kepastian tinggi.