Kontroversi dalam Resusitasi dan Pengendalian Kerusakan

Beberapa pertanyaan paling penting dalam resusitasi trauma masih diperdebatkan secara sungguh-sungguh: seberapa agresif pemberian cairan sebelum perdarahan terkontrol, dalam rasio berapa produk darah harus ditransfusikan, kapan harus melakukan pembedahan bertahap untuk fisiologi daripada anatomi, dan seberapa luas penerapan temuan dari satu populasi ke populasi lain. Topik ini mengkaji kontroversi-kontroversi tersebut dan bukti yang melandasinya, memperlakukan ketidaksepakatan itu sendiri sebagai subjek studi.

Definition

Kontroversi dalam resusitasi dan pengendalian kerusakan adalah pertanyaan yang belum terpecahkan atau terus berkembang mengenai waktu, target, dan komposisi resusitasi trauma awal serta tahapan pembedahan, di mana bukti tidak lengkap, bertentangan, atau terbatas dalam generalisasinya.

Scope

Ini mencakup perdebatan resusitasi utama — resusitasi permisif (hipotensif), bedah pengendalian kerusakan (damage control surgery) dan resusitasi pengendalian kerusakan (damage control resuscitation), rasio transfusi seimbang, dan penggunaan antifibrinolitik — serta mengapa uji coba berkualitas tinggi telah mempersempit tetapi belum sepenuhnya menyelesaikannya. Ini adalah survei referensi tentang bukti dan pertanyaan terbuka, bukan protokol untuk mengelola pasien individu.

Core questions

• Seberapa agresif cairan harus diberikan sebelum kontrol perdarahan secara bedah, dan untuk siapa?
• Rasio transfusi plasma, trombosit, dan sel darah merah yang mana yang paling baik mendukung pasien trauma yang mengalami perdarahan?
• Kapan ahli bedah harus memperpendek operasi untuk fisiologi (pengendalian kerusakan) daripada menyelesaikan perbaikan definitif?
• Seberapa baik hasil uji coba penting dapat digeneralisasi di berbagai mekanisme cedera dan pengaturan?

Key concepts

• Resusitasi permisif (hipotensif)
• Bedah pengendalian kerusakan (damage control surgery)
• Resusitasi pengendalian kerusakan (damage control resuscitation)
• Koagulopati akibat trauma (trauma-induced coagulopathy)
• Transfusi seimbang (1:1:1)
• Terapi antifibrinolitik
• Keseimbangan klinis (clinical equipoise) dan generalisasi

Mechanisms

Perdebatan ini didasarkan pada rasional fisiologis yang bersaing. Pembatasan cairan sebelum kontrol perdarahan dapat menghindari terlepasnya bekuan darah, pengenceran faktor pembekuan, dan memperburuk perdarahan, yang merupakan rasional di balik resusitasi permisif yang diuji pada cedera toraks tembus (Bickell et al., 1994). Bedah pengendalian kerusakan memperpendek operasi awal untuk menghentikan perdarahan dan kontaminasi serta memulihkan fisiologi sebelum perbaikan definitif (Rotondo et al., 1993), dan resusitasi pengendalian kerusakan memadukan ini dengan transfusi seimbang awal untuk mengatasi koagulopati yang berkembang pada trauma parah (Holcomb et al., 2007). Uji coba seperti PROPPR dan CRASH-2 kemudian menguji elemen spesifik — rasio transfusi dan waktu antifibrinolitik — terhadap luaran pasien (Holcomb et al., 2015; CRASH-2, 2010).

Clinical relevance

Kontroversi ini membentuk cara pedoman trauma ditulis dan direvisi, dan memahaminya membantu pembaca melihat mengapa rekomendasi berbeda di berbagai pengaturan dan dari waktu ke waktu. Topik ini mengkaji bukti dan pertanyaan terbuka dan tidak memberikan instruksi resusitasi individual.

Epidemiology

Perdarahan adalah penyebab utama kematian trauma dini yang berpotensi dapat dicegah, itulah sebabnya pertanyaan resusitasi dan pengendalian kerusakan yang dibahas di sini telah menarik uji coba acak besar dan perdebatan berkelanjutan (CRASH-2, 2010).

Evidence & guidelines

Bukti berkisar dari uji coba acak fundamental tentang waktu pemberian cairan pada cedera toraks tembus (Bickell et al., 1994) dan asal observasional bedah pengendalian kerusakan (Rotondo et al., 1993) hingga uji coba modern besar tentang rasio transfusi (PROPPR; Holcomb et al., 2015) dan terapi antifibrinolitik (CRASH-2, 2010); masing-masing telah menginformasikan pedoman sambil menyisakan pertanyaan tentang generalisasi yang terbuka.

History

Pemberian cairan awal yang agresif adalah pengajaran standar sampai uji coba Bickell dan rekan-rekannya pada tahun 1994 menantangnya pada cedera toraks tembus. Bedah pengendalian kerusakan dinamai pada tahun 1993, dan pada tahun 2000-an pengalaman di medan perang dan sipil mengonsolidasikan resusitasi pengendalian kerusakan dan transfusi seimbang, yang kemudian diuji oleh uji coba besar seperti PROPPR dan CRASH-2, menyempurnakan tetapi tidak mengakhiri perdebatan yang mendasarinya.

Debates

Seberapa universal hipotensi permisif?

Bukti untuk membatasi cairan sebelum kontrol perdarahan paling kuat pada cedera toraks tembus dengan waktu transportasi yang singkat; penerapannya pada trauma tumpul atau pasien dengan cedera otak traumatis masih diperdebatkan karena risiko perfusi yang tidak adekuat.

Apakah rasio transfusi 1:1:1 meningkatkan kelangsungan hidup?

Uji coba PROPPR tidak menemukan perbedaan signifikan dalam mortalitas 24 jam atau 30 hari antara rasio 1:1:1 dan 1:1:2, tetapi melaporkan lebih banyak hemostasis dan lebih sedikit kematian akibat eksanguinasi dengan 1:1:1, menyisakan rasio optimal dan interpretasinya yang masih diperdebatkan.

Key figures

• William Bickell
• Michael Rotondo
• John Holcomb
• Kenneth Mattox

Seminal works

• bickell-1994
• rotondo-1993
• holcomb-2015-proppr
• crash2-2010

Frequently asked questions

Mengapa hipotensi permisif kontroversial daripada diadopsi secara universal?

Bukti uji coba terkuat ada pada cedera toraks tembus dengan transportasi cepat; apakah pendekatan yang sama membantu pada trauma tumpul atau ketika ada cedera otak traumatis masih belum pasti, karena perfusi yang terlalu sedikit juga dapat menyebabkan bahaya.

Apakah uji coba PROPPR menyelesaikan pertanyaan rasio transfusi?

Tidak sepenuhnya. Uji coba ini tidak menemukan perbedaan mortalitas keseluruhan yang signifikan antara 1:1:1 dan 1:1:2, tetapi temuan sekunder mendukung rasio yang lebih seimbang, sehingga interpretasi dan praktik masih bervariasi.