Hemodinamikai monitorozás

A hemodinamikai monitorozás a keringést leíró változók – artériás vérnyomás, kilökési térfogat, töltőnyomások és ezekhez kapcsolódó paraméterek – mérése, melynek célja a perfúzió megfelelőségének értékelése az anesztézia és a kritikus állapotok során. Ez magában foglalja a nem invazív technikákat, mint például az oszcillometriás vérnyomásmérés és a pulzus-kontúr analízis, valamint az invazívakat, mint az artériás és centrális vénás katéterek, illetve a pulmonalis artéria katéter.

Definition

A hemodinamikai monitorozás a keringési változók – beleértve az artériás nyomást, a kilökési térfogatot, a centrális vénás és a pulmonalis artériás nyomásokat, valamint olyan dinamikus indexeket, mint a pulzusnyomás- és a stroke-volumen-variáció – folyamatos vagy időszakos mérése, melyet a perfúzió értékelésére és a keringési menedzsment irányítására használnak.

Scope

Ez a téma lefedi a hemodinamikai monitorozás teljes spektrumát a nem invazívtól az invazívig, az egyes technikák által szolgáltatott változókat, valamint a sztatikus nyomások és a folyadékresponszivitás dinamikus indexei közötti különbséget. Elmagyarázza, mit jelentenek ezek a mérések fiziológiásan, és összefoglalja a használatukra vonatkozó bizonyítékokat. Nem határoz meg monitorozási választásokat, nyomáscélokat vagy beavatkozásokat egyetlen beteg számára sem.

Core questions

• Mely keringési változók mérhetők, és invazív, illetve nem invazív módon?
• Mit jelentenek a változók fiziológiásan, és mik a korlátaik?
• Hogyan különböznek a dinamikus indexek a sztatikus töltőnyomásoktól a folyadékresponszivitás értékelésében?
• Mit mutatnak a bizonyítékok az invazív monitorozás, mint például a pulmonalis artéria katéter, kimenetelre gyakorolt hatásáról?

Key concepts

• Átlagos artériás nyomás és perfúziós nyomás
• Kilökési térfogat és stroke-volumen
• Centrális vénás és pulmonalis artériás (töltő) nyomások
• Invazív artériás katéterezés és pulzus-kontúr analízis
• Dinamikus indexek: pulzusnyomás-variáció és stroke-volumen-variáció
• Sztatikus kontra funkcionális hemodinamikai változók

Mechanisms

A hemodinamikai monitorok a keringés különböző aspektusait becsülik meg. Intra-artériás katéterek folyamatos, ütésről ütésre történő vérnyomásmérést és hullámformát biztosítanak, amelyből a pulzus-kontúr módszerek becsülik a stroke-volument és a kilökési térfogatot. A centrális vénás és a pulmonalis artéria katéterek töltőnyomásokat mérnek, amelyek a szív előterhelését hivatottak tükrözni, bár ezek a sztatikus nyomások rosszul korrelálnak a folyadékresponszivitással. A dinamikus indexek ehelyett a pozitívnyomású lélegeztetés ciklikus hatását használják ki a stroke-volumenre: a pulzusnyomás vagy a stroke-volumen nagy légzési variációja azt jelzi, hogy a szív a Frank-Starling görbe meredek részén működik, és valószínűleg reagálni fog egy folyadék kihívásra. Az átlagos artériás nyomás, mint a szervi perfúziós nyomás meghatározója, összekapcsolja ezeket a méréseket az intraoperatív hypotenziót szervi sérüléssel összekapcsoló bizonyítékokkal.

Clinical relevance

A hemodinamikai monitorozás tájékoztat a keringés értékeléséről anesztézia és kritikus ellátás során, és az invazív, illetve nem invazív technikák közötti választás az információ és a kockázat egyensúlyát tükrözi. Ez a bejegyzés leírja, mit jelentenek a változók, és mit mutatnak a bizonyítékok referenciaként; nem javasol specifikus monitorokat, küszöbértékeket vagy kezeléseket.

Evidence & guidelines

Egy mérföldkőnek számító megfigyeléses tanulmány aggályokat vetett fel, miszerint a rutinszerű pulmonalis artéria katéterezés nem társult előnyhöz, hozzájárulva a kevésbé invazív monitorozás felé történő elmozduláshoz. Szisztematikus áttekintések kimutatják, hogy a dinamikus indexek jobban prediktálják a folyadékresponszivitást, mint a sztatikus töltőnyomások, azokon a feltételeken, ahol érvényesek. A posztoperatív szervi sérülést alacsony intraoperatív átlagos artériás nyomással összekapcsoló kohorsz tanulmányok alátámasztják a perfúziós nyomásra való figyelem felhívását. Ez a téma azokat a bizonyítékokat foglalja össze, nem pedig ajánlásokat fogalmaz meg.

History

Az 1970-es években bevezetett pulmonalis artéria (Swan-Ganz) katéter lehetővé tette a töltőnyomások és a kilökési térfogat ágy melletti mérését, és széles körben elterjedt, de az 1990-es évek megfigyeléses bizonyítékai, amelyek megkérdőjelezték az előnyeit, újraértékelést sürgettek. A későbbi munka a folyadékresponszivitás dinamikus, kevésbé invazív mérési módszereit hangsúlyozta, és a nagy perioperatív kohorszok a kimenetelhez kapcsolódó perfúziós változóként az artériás nyomásra irányították a figyelmet.

Debates

A sztatikus töltőnyomások vagy a dinamikus indexek jobban irányítják a folyadékmenedzsmentet?

A centrális vénás és a pulmonalis artériás nyomások rosszul korrelálnak a folyadékra adott válasszal, míg a légzési variációból származó dinamikus indexek az artériás hullámformán megbízhatóbban prediktálják a folyadékresponszivitást bizonyos feltételek mellett, ami a gyakorlatot a funkcionális értékelés felé tolja el.

Mi a pulmonalis artéria katéter szerepe?

Egy befolyásos megfigyeléses tanulmány szerint a rutinszerű jobb szív katéterezés nem társult javult túléléshez, ami hosszú vitát váltott ki arról, hogy mely betegek, ha vannak ilyenek, részesülnek előnyben az invazív kilökési térfogat-monitorozás vagy a kevésbé invazív alternatívák révén.

Key figures

• Paul E. Marik
• Alfred F. Connors
• Daniel I. Sessler

Seminal works

• connors-1996
• marik-2009

Frequently asked questions

Mi a különbség az invazív és a nem invazív hemodinamikai monitorozás között?

Az invazív monitorozás artériákba vagy centrális vénákba helyezett katétereket használ a nyomások és a kilökési térfogat közvetlen mérésére, míg a nem invazív monitorozás hasonló változókat külsőleg becsül meg, például oszcillometriás mandzsettával vagy nem invazív kilökési térfogat-eszközökkel, csökkentve a pontosságot a kockázat csökkentése érdekében.

Miért részesítik előnyben a dinamikus indexeket a centrális vénás nyomással szemben a folyadékresponszivitás értékelésében?

Az olyan sztatikus töltőnyomások, mint a centrális vénás nyomás, rosszul korrelálnak azzal, hogy a keringés reagál-e a folyadékra, míg a stroke-volumen vagy a pulzusnyomás légzési variációját mérő dinamikus indexek megbízhatóbban prediktálják a folyadékresponszivitást, ha érvényességi feltételeik teljesülnek.