Alternatív okok és differenciáldiagnózis

Mielőtt egy nemkívánatos eseményt gyógyszernek tulajdonítanánk, mérlegelni kell — és ahol lehetséges, ki kell zárni — a versengő magyarázatokat: az alapbetegséget, a társbetegségeket, az egyidejűleg alkalmazott más gyógyszereket és a véletlent. Az okozati összefüggésre vonatkozó bármely ítélet erőssége nagymértékben attól függ, mennyire meggyőzően sikerült kizárni ezeket az alternatív okokat.

Definition

Az alternatív okok kizárása az a kritérium, amely szerint egy nemkívánatos esemény annál megbízhatóbban tulajdonítható gyógyszernek, minél inkább megvizsgálták — és valószínűtlennek találták — a beteg alapbetegségét, az egyidejűleg alkalmazott gyógyszereket, a társbetegségeket és a véletlen szerepét; s annál kevésbé megbízható az összefüggés, ha ezek a magyarázatok továbbra is lehetségesek.

Scope

Ez a szócikk az okozati összefüggés értékelésében betöltött differenciáldiagnosztikai szerepet írja le: a mérlegelendő alternatív magyarázatok típusait, ezek jelenlétének hatását a gyógyszernek tulajdonított valószínűségre, valamint azt, hogy a hiányos információk miért korlátozzák oly gyakran az ítéletalkotást. Módszertani referencia, nem pedig útmutatás egyéni beteg diagnózisához.

Core questions

• Milyen kategóriájú alternatív magyarázatokat kell mérlegelni egy gyanított nemkívánatos gyógyszerreakció esetén?
• Hogyan változtatja meg egy plauzibilis alternatív ok jelenléte a gyógyszernek tulajdonított valószínűséget?
• Hogyan különíthető el az egyidejűleg alkalmazott gyógyszerek hatása a gyanús szertől?
• Miért kényszerül az alternatívákra vonatkozó hiányos információ oly gyakran nem egyértelmű ítéletre?

Key concepts

• Nemkívánatos események differenciáldiagnózisa
• Alapbetegség mint versengő ok
• Társbetegségek és a betegség természetes lefolyása
• Egyidejűleg alkalmazott gyógyszerek és gyógyszer-gyógyszer kölcsönhatások
• Indikáció általi torzítás (confounding by indication)
• Véletlen és egybeesés
• A hiányos információ hatása az ítéletre

Mechanisms

Az okozati összefüggés vizsgálata során a gyanús gyógyszert összevetik minden plauzibilis, nem gyógyszeres magyarázattal. A beteg alapbetegsége vagy természetes lefolyása ugyanolyan klinikai képet produkálhat; a társbetegségek és közbejövő betegségek szintén szerepet játszhatnak; az egyidejűleg szedett más gyógyszerek lehetnek a valódi ágensek, vagy kölcsönhatásba léphetnek a gyanús szerrel; egyes látszólagos összefüggések pedig csupán véletlen egybeesések. Az indikáció általi torzítás (confounding by indication) különösen veszélyes csapda, mivel az a betegség, amelynek kezelésére a gyógyszert felírták, maga is okozhatja az adott eseményt. Ha egy hiteles alternatív magyarázat megmarad, a gyógyszernek tulajdonított valószínűség csökken; ha az alternatívák feltárása után kizárták őket, az nő. Mivel a jelentések gyakran nem tartalmaznak elegendő adatot ezeknek a versengő okoknak az értékeléséhez, az értékelések sokszor közbenső vagy besorolhatatlan kategóriában végződnek (Naranjo, 1981; Karch & Lasagna, 1977).

Clinical relevance

Annak megítélése, hogy az alternatív okokat kellőképpen kizárták-e, elengedhetetlen az esetjelentések és a jelek értelmezéséhez, mivel egy figyelmen kívül hagyott versengő magyarázat felfújhatja vagy csökkentheti egy látszólagos gyógyszerhatást. A szócikk azt írja le, hogyan mérlegelnek alternatívokat a bizonyítékok értékelésének részeként, és nem alapul egyéni diagnosztikai vagy kezelési döntések meghozatalához.

Evidence & guidelines

A strukturált eszközök kifejezetten tartalmazzák az alternatív okokat: a Naranjo-algoritmus megkérdezi, hogy más tényezők kiválthatták-e a reakciót (Naranjo, 1981), a nemkívánatos gyógyszerreakciók operatív definíciói pedig megkövetelik, hogy az esemény ne legyen teljes egészében megmagyarázható betegséggel vagy más kezeléssel (Karch & Lasagna, 1977; Edwards & Aronson, 2000). A szisztematikus értékelés kimutatta, hogy az alternatív okok kezelésének következetlensége az egyik fő oka annak, hogy különböző módszerek eltérő ítéletre jutnak ugyanazon esetben (Hutchinson & Lane, 1989).

History

Annak felismerése, hogy a betegség és az egyidejű kezelés utánozhatja a gyógyszerhatásokat, a klinikai diagnózis inherens részét képezi; a nemkívánatos gyógyszerreakciók értékelésének 1970-es évekbeli formalizálása az alternatív okok kizárását kifejezett kritériummá tette. Karch és Lasagna beépítette operatív definíciójukba, Naranjo 1981-es algoritmusa pedig közvetlenül pontozta, és ezzel a differenciáldiagnózis a kauzalitásértékelés állandó részévé vált.

Debates

Mennyire agresszívan kell feltárni az alternatív okokat, mielőtt egy eseményt gyógyszernek tulajdonítanánk?

Minden versengő ok kimerítő kizárásának megkövetelése legtöbb spontán jelentést besorolhatatlanná tehet, míg a gyenge kizárás elfogadása felfújja a látszólagos gyógyszerhatásokat; az alternatívák következetlen kezelése az egyes módszerek között elismert forrása mind az eltérő ítéleteknek, mind a korlátozott reprodukálhatóságnak.

Key figures

• Cesar A. Naranjo
• Fred E. Karch
• Louis Lasagna
• I. Ralph Edwards
• Jeffrey K. Aronson

Seminal works

• naranjo-1981
• karch-lasagna-1977

Frequently asked questions

Miért kell mérlegelni az alternatív okokat az okozati összefüggés értékelésekor?

Mivel az alapbetegség, a társbetegségek, más gyógyszerek és a véletlen ugyanolyan eseményt produkálhat, mint egy gyógyszer, az okozati ítélet erőssége attól függ, mennyire sikerült ezeket a versengő magyarázatokat mérlegelni és kizárni.

Mi az indikáció általi torzítás ebben az összefüggésben?

Az az eset, amelyben az a betegség, amely miatt a gyógyszert felírták, maga okozza a nemkívánatos eseményt, így a gyógyszer felelősnek tűnhet, holott az alapbetegség a valódi magyarázat.