Akut respirációs distressz szindróma (ARDS)

Az akut respirációs distressz szindróma (ARDS) heveny, diffúz gyulladásos tüdőkárosodás, amely fokozott pulmonalis vascularis permeabilitást, nem kardiogén tüdőödémát és súlyos hypoxaemiát okoz. Az intenzív osztályon az akut hypoxaemiás légzési elégtelenség egyik leggyakoribb formája, amelyet közvetlen tüdőinsultusok – például pneumonia és aspiráció – vagy közvetett hatások, így szepszis és trauma válthatnak ki.

Definition

Az ARDS a Berlin-definíció alapján akut légzési elégtelenségként határozható meg, amelyet a szívelégtelenséggel vagy folyadéktöbblettel teljességgel nem magyarázható kétoldali árnyékolás jellemez a mellkasi képalkotáson; az ismert klinikai kiváltó okot követő egy héten belül alakul ki, és a hypoxaemia – minimum pozitív kilégzésvégi nyomás (PEEP) alkalmazásával mérve – az artériás oxigéntenzió és a belégzési oxigénfrakció arányának értéke alapján enyhe, közepesen súlyos vagy súlyos fokozatba sorolható (Ranieri-2012-berlin).

Scope

Ez a szócikk az ARDS definícióját és súlyossági osztályozását, kórélettanát, epidemiológiáját, valamint a szupportív kezelés legfontosabb bizonyítékait tárgyalja, beleértve a tüdővédő lélegeztetést és a hason fektetést. A légzési elégtelenség és a gépi lélegeztetés témakörén belüli referencia- és oktatási anyag, amely nem ad egyénre szabott klinikai utasításokat.

Core questions

• Miben különbözik az ARDS a kardiogén tüdőödémától?
• Hogyan osztályozzák az ARDS súlyosságát?
• Miért javítja a tüdővédő lélegeztetési stratégia a túlélést ARDS-ben?
• Melyek azok a szupportív beavatkozások, amelyek csökkentik a mortalitást súlyos ARDS-ben?

Key concepts

• Diffúz alveolaris károsodás
• Fokozott alveolocapillaris permeabilitás
• Nem kardiogén tüdőödéma
• Berlin-definíció szerinti súlyossági fokozat
• Babatüdő-koncepció
• Tüdővédő (alacsony légzési volumenű) lélegeztetés
• Hason fekvő helyzet

Mechanisms

Az ARDS az alveolocapillaris barrier károsodásával kezdődik, létrehozva a diffúz alveolaris károsodás exsudatív fázisát: fehérjedús ödéma árasztja el az alveolusokat, a surfactant-funkció elvész, hyalinmembránok képződnek, ami kiterjedt alveolaris összeomlást és shunt-élettant okoz, refraktér hypoxaemiával. Mivel az aerált tüdővolumen nagymértékben csökken, a maradék funkcionális tüdő egy kis »babatüdőként« viselkedik, amelyet a hagyományos légzési volumen túltágíthat; ez az elv alapozza meg az alacsony légzési volumenű tüdővédő lélegeztetést (Thompson-2017; ARDSnet-2000). Ezt követően proliferatív, esetenként fibrótikus fázis alakulhat ki. A hason fekvő helyzet súlyos betegségben javítja a tüdő aerációjának homogenitását és a ventilációs-perfúziós illeszkedést (Guerin-2013).

Clinical relevance

Az ARDS az akut hypoxaemiás légzési elégtelenség és az intenzív osztályon alkalmazott gépi lélegeztetés vezető oka, felismerése alapvetően befolyásolja, hogyan értékelik a klinikusok a lélegeztetési bizonyítékokat. Ez a szócikk a szindrómát és a hozzá kapcsolódó bizonyítékalap bemutatja; nem protokoll az egyes betegek diagnózisához vagy kezeléséhez.

Epidemiology

Az ARDS az intenzív osztályos felvételek és a gépileg lélegeztetett betegek jelentős hányadát adja, a Berlin-definíció szerinti enyhe, közepesen súlyos és súlyos kategóriákban a kórházi mortalitás fokozatosan emelkedik; nemzetközi felmérések rámutattak, hogy a szindróma az ágynál gyakran nem kerül felismerésre (Ranieri-2012-berlin; Thompson-2017).

Evidence & guidelines

Randomizált bizonyítékok igazolták, hogy az alacsonyabb légzési volumennel végzett lélegeztetés a hagyományos, nagyobb volumenű lélegeztetéssel szemben csökkenti a mortalitást (ARDSnet-2000), valamint hogy a hason fekvő helyzet súlyos ARDS-ben csökkenti a halálozást (Guerin-2013). A szakmai szervezetek iránymutatásai ezeket és a kapcsolódó vizsgálatokat szintézisbe foglalva fokozatosan besorolt ajánlásokat fogalmaznak meg az ARDS-beli gépi lélegeztetésre vonatkozóan (Fan-2017-guideline). Ez a szócikk összefoglalja a bizonyítékok irányát, anélkül hogy egyéni beállításokat írna elő.

History

Az ARDS-t először Ashbaugh és munkatársai írták le 1967-ben felnőttkori akut légzési distressz formájában. A definíciók az 1994-es Amerikai–Európai Konszenzus Konferencia óta folyamatosan fejlődtek, majd a 2012-es Berlin-definícióban finomultak meg, amely standardizálta az időzítési, képalkotási, oxigenizációs küszöb- és PEEP-kritériumokat, és felváltotta az akut tüdőkárosodás régebbi terminusát (Ranieri-2012-berlin). A 2000-es és 2013-as mérföldkő-vizsgálatok az alacsony légzési volumen, illetve a hason fekvés bevezetésével gyökeresen átalakították a szupportív kezelést (ARDSnet-2000; Guerin-2013).

Debates

Hogyan kell meghatározni és alcsoportosítani az ARDS-t?

A Berlin-definíció javított a korábbi kritériumokon, azonban szindrómaszerű, élettanon alapuló definíció marad; folytatódnak a viták a biológiai alfenotilusokról és arról, hogy ezeknek kell-e finomítaniuk a definíciót, illetve vezérelniük a terápiát.

Key figures

• Arthur Slutsky
• V. Marco Ranieri
• B. Taylor Thompson
• Claude Guerin
• Luciano Gattinoni

Seminal works

• ardsnet-2000
• ranieri-2012-berlin
• guerin-2013

Frequently asked questions

Miben különbözik az ARDS a szívelégtelenség okozta tüdőödémától?

Mindkettő kétoldali tüdőödémát és hypoxaemiát okoz, azonban az ARDS-ben az ödéma a gyulladt alveolocapillaris barrier fokozott permeabilitásából ered, és definíció szerint szívelégtelenséggel vagy folyadéktöbblettel nem magyarázható meg teljes mértékben; ezzel szemben a kardiogén ödéma megnövekedett hidrosztatikus nyomás következménye.

Miért alkalmaznak alacsonyabb légzési volument ARDS-ben?

Mivel az aerált tüdő volumene nagymértékben csökken, a normál méretű légvételek túltágíthatják a maradék funkcionális tüdőt; randomizált bizonyítékok igazolták, hogy az alacsonyabb légzési volumenű lélegeztetés a hagyományos, nagyobb volumenhez képest csökkentette a mortalitást.