Myomectomie et exérèse des fibromes

La myomectomie est l'ablation chirurgicale des fibromes utérins (léiomyomes, également appelés myomes) tout en laissant l'utérus en place. C'est la principale intervention chirurgicale conservatrice de l'utérus pour les fibromes symptomatiques, et elle est particulièrement choisie par les personnes qui souhaitent conserver l'utérus ou préserver leur fertilité. Les fibromes peuvent être retirés par voie abdominale, laparoscopique ou — lorsqu'ils font saillie dans la cavité utérine — par voie hystéroscopique.

Definition

La myomectomie est l'ablation chirurgicale d'un ou plusieurs fibromes utérins (léiomyomes) avec préservation de l'utérus, réalisée par voie abdominale, laparoscopique ou hystéroscopique selon le nombre, la taille et la localisation des fibromes.

Scope

Ce sujet aborde la définition de la myomectomie, ses différences avec l'hystérectomie, les voies chirurgicales utilisées en fonction de la localisation et de la taille des fibromes, ainsi que le rôle de la thérapie médicale préopératoire. Il s'agit d'une entrée de référence dans le cadre des procédures chirurgicales gynécologiques et ne fournit pas de conseils chirurgicaux ou médicaux individualisés.

Core questions

• Quand la myomectomie conservatrice de l'utérus est-elle préférée à l'hystérectomie ?
• Comment la localisation des fibromes (sous-muqueux, intramuraux, sous-séreux) détermine-t-elle la voie chirurgicale ?
• Quel est le rôle de la thérapie médicale préopératoire avant la chirurgie des fibromes ?

Key concepts

• Léiomyome utérin (fibrome, myome)
• Chirurgie conservatrice de l'utérus et de la fertilité
• Fibromes sous-muqueux, intramuraux et sous-séreux
• Myomectomie abdominale, laparoscopique et hystéroscopique
• Thérapie médicale (hormonale) préopératoire
• Risque de récidive des fibromes

Mechanisms

Les fibromes sont des tumeurs bénignes monoclonales du muscle lisse du myomètre et une cause majeure de saignements menstruels abondants, de symptômes de masse et de problèmes de reproduction (Stewart, 2001). La myomectomie énuclée le fibrome de son myomètre environnant et répare le défaut, conservant ainsi l'utérus. La voie d'abord dépend de la relation du fibrome avec la cavité : les fibromes sous-muqueux qui font saillie dans la cavité sont accessibles par hystéroscopie, tandis que les fibromes intramuraux et sous-séreux sont retirés par voie abdominale ou laparoscopique. La thérapie médicale préopératoire — par exemple les analogues de la GnRH — peut réduire la taille des fibromes et de l'utérus et corriger l'anémie avant la chirurgie, avec des compromis en termes de coût et d'effets secondaires (Lethaby et al., 2017).

Clinical relevance

La myomectomie offre un soulagement des symptômes tout en préservant l'utérus, mais les fibromes peuvent récidiver et l'opération comporte des risques chirurgicaux. Elle constitue donc l'une des plusieurs options pour les fibromes symptomatiques, aux côtés de la thérapie médicale, de l'embolisation des artères utérines et de l'hystérectomie. Cette entrée décrit la procédure et les preuves qui l'entourent ; elle ne constitue pas une base pour des décisions de traitement individuelles.

Epidemiology

Les fibromes utérins sont très fréquents, constituent une indication fréquente de chirurgie gynécologique et affectent de manière disproportionnée les femmes plus tard dans leurs années de reproduction ; ils représentent une part importante des opérations réalisées pour des maladies utérines bénignes (Stewart, 2001).

History

La myomectomie abdominale est une intervention chirurgicale conservatrice de l'utérus établie de longue date. Le développement de l'hystéroscopie opératoire et de la laparoscopie a étendu la chirurgie des fibromes à des voies mini-invasives pour les lésions déformant la cavité et accessibles, et la thérapie hormonale préopératoire a été introduite pour réduire la taille des fibromes et améliorer le statut hématologique préopératoire (Lethaby et al., 2017).

Debates

Les fibromes doivent-ils être retirés par myomectomie ou traités par des alternatives ?

Pour les fibromes symptomatiques, la myomectomie, l'embolisation des artères utérines, la thérapie médicale et l'hystérectomie offrent chacune des compromis entre le contrôle des symptômes, la préservation de l'utérus et de la fertilité, le risque de récidive et l'invasivité. Le meilleur choix dépend des symptômes, des caractéristiques des fibromes et des objectifs reproductifs de la patiente.

La thérapie médicale préopératoire est-elle pertinente avant la chirurgie des fibromes ?

La thérapie préopératoire par analogues de la GnRH et les thérapies associées peuvent réduire le volume des fibromes et de l'utérus et corriger l'anémie, mais elle entraîne des coûts et des effets secondaires supplémentaires, et son bénéfice varie selon le plan chirurgical, de sorte que son utilisation systématique est débattue.

Seminal works

• stewart-2001
• lethaby-2017

Frequently asked questions

En quoi la myomectomie diffère-t-elle de l'hystérectomie ?

La myomectomie ne retire que les fibromes et laisse l'utérus en place, préservant ainsi la possibilité d'une future grossesse, tandis que l'hystérectomie retire l'utérus entier. Étant donné que l'utérus est conservé, de nouveaux fibromes peuvent se développer après une myomectomie.

Tous les fibromes peuvent-ils être retirés sans incision abdominale ?

Non. Les fibromes qui font saillie dans la cavité utérine (sous-muqueux) peuvent souvent être retirés par hystéroscopie, et certains autres par laparoscopie, mais les fibromes intramuraux volumineux ou nombreux peuvent nécessiter une approche abdominale. La voie d'abord dépend de la taille, du nombre et de la localisation des fibromes.