Gestations multiples et complications

Une gestation multiple est une grossesse portant plus d'un fœtus, le plus souvent des jumeaux. Ces grossesses comportent des risques distincts qui dépendent fortement de la chorionicité, c'est-à-dire du nombre de placentas. Les jumeaux monochorioniques, qui partagent un placenta unique, sont exposés à des complications qui ne surviennent pas dans les grossesses uniques ou dichorioniques.

Definition

La gestation multiple désigne la présence simultanée de deux fœtus ou plus au cours d'une grossesse, classée selon la zygosité (le nombre d'ovules fécondés) et, de manière plus déterminante pour le risque, selon la chorionicité et l'amnionicité (le nombre de placentas et de sacs amniotiques), qui déterminent si les fœtus partagent la circulation placentaire.

Scope

Cette entrée aborde la détermination et l'importance de la chorionicité, les principales complications des gestations multiples, la base vasculaire placentaire du syndrome transfuseur-transfusé, et le risque accru de naissance prématurée et de troubles de la croissance. Il s'agit d'un sujet de référence qui ne fournit pas de recommandations sur les intervalles de surveillance ou la gestion de l'accouchement.

Core questions

• Pourquoi la chorionicité, plutôt que la zygosité, est-elle le déterminant clé du risque ?
• Quelles complications sont spécifiques aux jumeaux monochorioniques ?
• Comment les anastomoses vasculaires placentaires donnent-elles naissance au syndrome transfuseur-transfusé ?
• Pourquoi les gestations multiples présentent-elles un risque accru de naissance prématurée et de restriction de croissance ?

Key concepts

• Zygosité versus chorionicité
• Placentation monochorionique et dichorionique
• Amnionicité
• Syndrome transfuseur-transfusé
• Restriction de croissance fœtale sélective
• Anastomoses vasculaires placentaires
• Risque de naissance prématurée

Mechanisms

Chez les jumeaux monochorioniques, le placenta partagé contient des anastomoses vasculaires qui relient les deux circulations fœtales. Un flux déséquilibré à travers ces connexions est à l'origine du syndrome transfuseur-transfusé, dans lequel un jumeau (le donneur) devient hypovolémique et oligohydramniotique tandis que l'autre (le receveur) devient hypervolémique et polyhydramniotique. Le partage inégal du territoire placentaire contribue à la restriction de croissance fœtale sélective. Ces phénomènes de circulation partagée ne peuvent pas survenir dans les grossesses dichorioniques, où chaque fœtus possède son propre placenta, c'est pourquoi une détermination précise de la chorionicité, idéalement réalisée par échographie précoce, est fondamentale (Lewi, 2022; Khalil et al., 2016).

Clinical relevance

L'identification d'une gestation multiple et de sa chorionicité structure la surveillance prénatale et sous-tend la reconnaissance des complications spécifiques aux jumeaux. La compréhension de ces entités soutient l'évaluation des données probantes obstétricales. Cette entrée décrit la biologie et les complications ; elle ne constitue pas une base pour des décisions individuelles concernant le suivi ou le moment de l'accouchement.

Epidemiology

Les gestations multiples représentent une petite fraction des grossesses mais une part disproportionnée de la morbidité et de la mortalité périnatales, principalement due à la naissance prématurée, à laquelle elles sont fortement prédisposées (Goldenberg et al., 2008). Leur fréquence a augmenté dans de nombreux pays en raison de la reproduction assistée et de l'avancement de l'âge maternel.

Evidence & guidelines

L'ISUOG fournit des directives sur l'évaluation échographique des grossesses gémellaires, y compris la détermination de la chorionicité et la surveillance des complications spécifiques aux jumeaux (Khalil et al., 2016). Un essai randomisé marquant a montré que la coagulation laser fœtoscopique des anastomoses placentaires améliorait les résultats par rapport à l'amniocentèse séquentielle dans le syndrome transfuseur-transfusé sévère, établissant ainsi la thérapie laser comme traitement de référence (Senat et al., 2004).

History

La reconnaissance que les jumeaux monochorioniques partagent la vascularisation placentaire a recadré la grossesse gémellaire autour de la chorionicité plutôt que de la zygosité. Le développement de l'évaluation échographique précoce de la chorionicité et, au début des années 2000, de la chirurgie laser fœtoscopique pour le syndrome transfuseur-transfusé a marqué des avancées majeures dans les soins prénataux des gestations multiples.

Seminal works

• senat-2004
• khalil-2016

Frequently asked questions

Pourquoi la chorionicité est-elle plus importante que le fait que les jumeaux soient identiques ?

La chorionicité détermine si les jumeaux partagent un placenta et donc une circulation connectée ; les jumeaux monochorioniques, qui partagent un placenta, sont confrontés à des complications telles que le syndrome transfuseur-transfusé qui ne peuvent pas survenir lorsque chaque fœtus a son propre placenta, faisant de la chorionicité le principal facteur de risque.

Qu'est-ce que le syndrome transfuseur-transfusé ?

Il s'agit d'une complication des grossesses gémellaires monochorioniques dans laquelle un flux sanguin déséquilibré à travers les vaisseaux placentaires partagés laisse un jumeau sous-perfuse avec un faible volume de liquide et l'autre jumeau hyperperfuse avec un excès de liquide ; les cas graves sont traités par coagulation laser des vaisseaux communicants.