Évaluation de la croissance fœtale et restriction de croissance intra-utérine

L'évaluation de la croissance fœtale est l'examen anténatal visant à déterminer si un fœtus se développe comme prévu pour son âge gestationnel. La restriction de croissance intra-utérine (également appelée restriction de croissance fœtale) est la condition dans laquelle un fœtus ne parvient pas à atteindre son potentiel de croissance biologiquement déterminé. Distinguer un fœtus constitutionnellement petit mais sain d'un fœtus dont la croissance est pathologiquement restreinte est une tâche centrale et difficile de la médecine fœtale.

Definition

La restriction de croissance intra-utérine est l'incapacité d'un fœtus à atteindre son potentiel de croissance attendu, généralement opérationnalisée par des estimations échographiques du poids fœtal inférieures à un seuil percentile populationnel ou personnalisé, combinées à des preuves d'insuffisance placentaire issues du Doppler ou de la trajectoire de croissance. Elle se distingue de la petite taille pour l'âge gestationnel (small-for-gestational-age), qui indique une taille inférieure à un seuil sans impliquer de pathologie.

Scope

Cette entrée aborde la manière dont la taille et la croissance fœtales sont mesurées par biométrie échographique, comment la restriction de croissance est définie et distinguée de la petite taille pour l'âge gestationnel (small-for-gestational-age), le rôle de la vélocimétrie Doppler dans la caractérisation du dysfonctionnement placentaire, et la distinction entre l'apparition précoce et tardive. Il s'agit d'un sujet de référence, et non d'une directive clinique concernant le moment de l'accouchement ou la prise en charge.

Core questions

• Comment distinguer un fœtus dont la croissance est pathologiquement restreinte d'un fœtus constitutionnellement petit ?
• Quels paramètres biométriques et Doppler identifient le mieux l'insuffisance placentaire ?
• En quoi la restriction de croissance à début précoce et à début tardif diffèrent-elles par leur mécanisme et leur évolution ?
• Quelles normes de référence (populationnelles versus personnalisées) devraient définir une croissance anormale ?

Key concepts

• Biométrie fœtale échographique et poids fœtal estimé
• Petite taille pour l'âge gestationnel (small-for-gestational-age) versus restriction de croissance
• Insuffisance placentaire
• Doppler de l'artère ombilicale
• Doppler de l'artère cérébrale moyenne et rapport cérébroplacentaire
• Doppler du ductus venosus
• Restriction de croissance à début précoce versus à début tardif
• Courbes de croissance personnalisées versus populationnelles

Mechanisms

La plupart des restrictions de croissance fœtale cliniquement significatives reflètent une insuffisance placentaire : une perfusion materno-fœtale inadéquate limite l'apport en oxygène et en nutriments, entraînant une adaptation fœtale. L'augmentation de la résistance de l'artère ombilicale, la redistribution du flux sanguin vers le cerveau (la diminution de la résistance de l'artère cérébrale moyenne et du rapport cérébroplacentaire, phénomène de 'brain-sparing'), et, dans les cas avancés, des ondes anormales du ductus venosus, reflètent une progression du compromis fœtal. La restriction de croissance à début précoce est plus fortement liée à une maladie placentaire sévère et est souvent surveillée par Doppler veineux, tandis que la restriction à début tardif tend à montrer un dysfonctionnement placentaire plus subtil (Lees et al., 2013; McCowan et al., 2018).

Clinical relevance

L'évaluation de la croissance fait partie de la surveillance anténatale de routine, et la reconnaissance de la restriction de croissance est essentielle pour l'interprétation des preuves échographiques obstétricales, car les fœtus restreints présentent des risques élevés d'issues périnatales défavorables. Cette entrée décrit comment la croissance est évaluée et comment la restriction est définie ; elle ne constitue pas une base pour des décisions individuelles concernant la surveillance ou l'accouchement.

Epidemiology

Les définitions de la restriction varient, mais les fœtus en dessous des seuils de croissance conventionnels représentent environ les quelques pourcents les plus bas de la distribution de taille, et la restriction de croissance est un antécédent majeur de mortinatalité et de morbidité périnatale. Des normes de référence mondiales pour le poids à la naissance et le poids fœtal ont été élaborées pour standardiser l'identification à travers les populations (Mikolajczyk et al., 2011).

Evidence & guidelines

Un consensus Delphi a défini la restriction de croissance fœtale en combinant des seuils biométriques avec des critères Doppler et de trajectoire de croissance pour harmoniser la terminologie (Gordijn et al., 2016), et l'ISUOG fournit des normes pour la réalisation et l'interprétation de la biométrie fœtale (Salomon et al., 2019). Les directives nationales diffèrent quant aux seuils et aux approches de surveillance, une divergence examinée par McCowan et al. (2018), tandis que la cohorte TRUFFLE a éclairé la compréhension de la surveillance dans la restriction à début précoce (Lees et al., 2013).

History

L'évaluation précoce de la croissance anténatale reposait sur la hauteur utérine et des estimations cliniques indirectes ; la diffusion de la biométrie échographique en temps réel à partir des années 1970 et de la vélocimétrie Doppler dans les années 1980-1990 a transformé le domaine, et les dernières décennies ont vu des efforts pour standardiser les références de croissance et les définitions consensuelles qui distinguent la petite taille constitutionnelle de la véritable restriction de croissance.

Debates

Les courbes de croissance devraient-elles être basées sur la population ou personnalisées ?

Les courbes personnalisées ajustent la taille attendue en fonction des caractéristiques maternelles dans le but de mieux distinguer la petite taille constitutionnelle de la restriction pathologique, mais leur supériorité par rapport aux références populationnelles ou internationales standardisées pour prédire les issues défavorables reste contestée.

Comment la restriction de croissance devrait-elle être définie ?

Les définitions varient selon les directives en ce qui concerne les seuils percentiles et les critères Doppler requis ; le consensus Delphi a cherché un terrain d'entente, mais des désaccords opérationnels persistent entre les milieux de recherche et cliniques.

Seminal works

• gordijn-2016
• lees-2013
• salomon-2019

Frequently asked questions

Quelle est la différence entre la petite taille pour l'âge gestationnel (small-for-gestational-age) et la restriction de croissance ?

La petite taille pour l'âge gestationnel (small-for-gestational-age) décrit un fœtus dont la taille est inférieure à un seuil donné, qui peut simplement être constitutionnellement petit et sain, tandis que la restriction de croissance implique que le fœtus n'a pas atteint son potentiel de croissance en raison d'un problème sous-jacent tel qu'une insuffisance placentaire.

Pourquoi l'échographie Doppler est-elle utilisée dans l'évaluation de la croissance ?

La vélocimétrie Doppler des vaisseaux ombilicaux, de l'artère cérébrale moyenne et du ductus venosus reflète la résistance placentaire et l'adaptation circulatoire fœtale, aidant à distinguer un fœtus sain de petite taille d'un fœtus présentant des signes physiologiques de compromis.