Chirurgie mini-invasive et endoscopie

La chirurgie mini-invasive est une approche dans laquelle les opérations sont réalisées par de petites incisions ou des orifices naturels à l'aide d'une caméra et d'instruments longs, plutôt que par une grande incision ouverte. En chirurgie abdominale, il s'agit de la laparoscopie, où la cavité est insufflée et visualisée sur un moniteur ; les techniques endoscopiques connexes accèdent aux organes creux de l'intérieur. L'objectif est d'accomplir la même opération tout en réduisant le traumatisme d'accès.

Definition

La chirurgie mini-invasive comprend des techniques opératoires réalisées par de petits orifices (trocarts) ou des orifices naturels sous guidage vidéo, visant à achever une opération avec moins de traumatisme tissulaire lié à l'accès qu'une procédure ouverte équivalente.

Scope

Ce sujet couvre les principes de l'accès mini-invasif - laparoscopie, thoracoscopie et approches endoscopiques - les compromis en termes d'exposition et d'instrumentation, ainsi que les preuves comparatives par rapport à la chirurgie ouverte pour des procédures représentatives telles que la résection du côlon. Il s'agit d'un contenu de référence à visée éducative et ne fournit pas de directives opératoires spécifiques à une procédure.

Core questions

• Comment l'accès mini-invasif modifie-t-il l'exposition, l'instrumentation et la vision du chirurgien ?
• Quand une approche mini-invasive égale-t-elle la chirurgie ouverte en termes de résultats oncologiques et cliniques ?
• Quels sont les compromis en termes de récupération et de complications par rapport à la chirurgie ouverte ?
• Comment la difficulté d'apprentissage de ces techniques est-elle prise en compte ?

Key concepts

• Laparoscopie et pneumopéritoine
• Accès par trocarts et triangulation
• Approches endoscopiques et par orifices naturels
• Conversion en chirurgie ouverte
• Résultats de récupération à court terme
• Équivalence oncologique
• Courbe d'apprentissage

Mechanisms

En laparoscopie, l'abdomen est insufflé avec du dioxyde de carbone pour créer un espace de travail, et une caméra ainsi que des instruments sont introduits par de petits orifices (trocarts) ; le chirurgien opère en regardant un moniteur, la perte du toucher direct et les contraintes des positions fixes des trocarts étant compensées par une vision magnifiée et de petites plaies. Les approches endoscopiques atteignent les organes creux par des orifices naturels. La question clinique pour toute opération donnée est de savoir si cette approche permet d'obtenir le même résultat définitif que la chirurgie ouverte - y compris, pour le cancer, une résection adéquate - tout en réduisant la morbidité liée à la plaie. Des essais randomisés tels que COST (2004) et COLOR (2005) ont précisément étudié cela pour le cancer du côlon, en comparant les résultats oncologiques et à court terme entre la colectomie laparoscopique et ouverte. Les résultats entre les différentes approches sont généralement rapportés en utilisant la classification standardisée des complications (Clavien et al., 2009).

Clinical relevance

Les approches mini-invasives ont modifié la récupération, la durée d'hospitalisation et la morbidité liée aux plaies pour de nombreuses opérations de chirurgie générale, et la compréhension de leur base de preuves soutient une lecture critique des essais comparatifs. Cette entrée décrit l'approche et ses preuves à des fins de référence et d'éducation ; la décision d'opter pour une opération mini-invasive ou ouverte pour un patient donné relève de l'équipe chirurgicale.

Evidence & guidelines

Des essais randomisés majeurs ont établi que la colectomie laparoscopique peut obtenir des résultats oncologiques et à court terme comparables à ceux de la chirurgie ouverte pour le cancer du côlon chez des patients sélectionnés (l'essai COST, 2004 ; l'essai COLOR, 2005). Les résultats comparatifs entre les différentes approches sont fréquemment rapportés à l'aide de la classification des complications de Clavien-Dindo (Clavien et al., 2009).

History

L'endoscopie diagnostique et la laparoscopie se sont développées tout au long du XXe siècle, mais la chirurgie opératoire mini-invasive s'est rapidement étendue après que les premières cholécystectomies laparoscopiques de la fin des années 1980 ont démontré que des opérations abdominales majeures pouvaient être réalisées par de petites incisions. Les années 1990 et 2000 ont vu l'approche s'étendre à l'ensemble de la chirurgie générale et être testée dans des essais randomisés tels que COST (2004) et COLOR (2005), qui ont abordé la question de la préservation de la sécurité oncologique.

Debates

Sécurité oncologique de la chirurgie laparoscopique du cancer

Les préoccupations initiales concernant la récidive au niveau des sites d'insertion des trocarts et l'adéquation de la résection en chirurgie laparoscopique du cancer ont été abordées par des essais randomisés comparant la colectomie laparoscopique et ouverte, qui ont montré des résultats oncologiques et à court terme comparables chez des patients sélectionnés.

Key figures

• Jaap Bonjer
• Pierre-Alain Clavien

Seminal works

• cost-2004
• color-2005

Frequently asked questions

Qu'est-ce que la laparoscopie ?

C'est une chirurgie abdominale mini-invasive dans laquelle la cavité est insufflée de gaz et l'opération est réalisée par de petits orifices (trocarts) à l'aide d'une caméra et d'instruments longs, le chirurgien opérant en regardant un moniteur.

La chirurgie mini-invasive est-elle aussi sûre que la chirurgie ouverte pour le cancer ?

Des essais randomisés tels que COST et COLOR ont montré que pour le cancer du côlon, la résection laparoscopique a obtenu des résultats oncologiques et à court terme comparables à ceux de la chirurgie ouverte chez des patients sélectionnés ; la pertinence dépend toujours du cas individuel et du jugement de l'équipe chirurgicale.