Insuffisance cardiaque diastolique (fraction d'éjection préservée)

L'insuffisance cardiaque diastolique, désormais généralement appelée insuffisance cardiaque à fraction d'éjection préservée (ICFEP), est le phénotype dans lequel le ventricule gauche se contracte normalement — la fraction d'éjection est préservée (généralement 50 % ou plus) — mais se remplit anormalement car il est rigide et se relâche mal. Il en résulte des pressions de remplissage élevées et une congestion malgré une fonction de pompe apparemment préservée.

Definition

L'insuffisance cardiaque à fraction d'éjection préservée est un syndrome d'insuffisance cardiaque dans lequel la fraction d'éjection ventriculaire gauche est préservée (généralement 50 % ou plus) mais il existe des preuves de dysfonction diastolique ou de pressions de remplissage élevées, de sorte que les symptômes proviennent d'une altération du remplissage ventriculaire plutôt que d'une altération de l'éjection.

Scope

Ce sujet aborde la définition de l'ICFEP par la fraction d'éjection préservée avec des preuves de dysfonction diastolique, les mécanismes d'altération de la relaxation et d'augmentation de la rigidité, son épidémiologie distinctive, et comment elle contraste avec le phénotype à fraction d'éjection réduite. Il s'agit d'une référence éducative plutôt que d'une directive clinique. Note : le descripteur MeSH canonique pour cette entité est 'Heart Failure, Diastolic' (D054144).

Core questions

• Comment l'insuffisance cardiaque peut-elle survenir lorsque la fraction d'éjection est préservée ?
• Quels sont les effets d'une relaxation ventriculaire altérée et d'une rigidité accrue sur les pressions de remplissage ?
• Comment l'ICFEP est-elle diagnostiquée lorsque la fonction systolique semble normale ?
• Pourquoi la thérapie modifiant la maladie a-t-elle été plus difficile à établir dans l'ICFEP que dans l'ICFEr ?

Key concepts

• Fraction d'éjection préservée (généralement 50 % ou plus)
• Altération de la relaxation ventriculaire gauche
• Augmentation de la rigidité ventriculaire et pressions de remplissage élevées
• Dysfonction diastolique
• Phénotype lié aux comorbidités (hypertension, obésité, vieillissement)

Mechanisms

Dans l'ICFEP, le ventricule gauche éjecte une fraction normale de son volume, mais sa capacité à se relâcher et à se remplir à basse pression est altérée par la rigidification myocardique, l'hypertrophie et la fibrose. Comme le ventricule rigide nécessite des pressions plus élevées pour se remplir, ces pressions sont transmises aux poumons, produisant une congestion et une dyspnée d'effort. Le phénotype est étroitement lié à des comorbidités telles que l'hypertension, l'obésité, le diabète et le vieillissement, et son hétérogénéité mécanistique est l'une des raisons pour lesquelles la thérapie modifiant la maladie a été plus difficile à établir que dans le phénotype à fraction d'éjection réduite.

Clinical relevance

L'ICFEP représente une part importante et croissante de l'insuffisance cardiaque, particulièrement chez les personnes âgées, et la reconnaissance que la fraction d'éjection préservée n'exclut pas l'insuffisance cardiaque est essentielle à l'évaluation des preuves. Cette entrée décrit le phénotype de manière conceptuelle et ne constitue pas une base pour des décisions diagnostiques ou thérapeutiques individuelles.

Epidemiology

Les revues épidémiologiques indiquent que le phénotype à fraction d'éjection préservée représente une proportion substantielle et croissante des cas d'insuffisance cardiaque, avec une prévalence plus élevée chez les personnes âgées, les femmes et les personnes atteintes d'hypertension, d'obésité et de diabète.

Evidence & guidelines

La ligne directrice 2021 de l'ESC définit l'ICFEP et énonce ses critères diagnostiques. Des essais randomisés plus récents sur les inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose de type 2, tels que EMPEROR-Preserved et DELIVER, ont fourni les premières preuves d'essais cohérentes dans ce phénotype. Ces travaux sont cités comme sources de référence et de classification, et non comme instructions de traitement.

History

L'insuffisance cardiaque avec fonction systolique normale a longtemps été débattue en tant qu'entité distincte, parfois rejetée ou attribuée à des problèmes de mesure, avant d'être consolidée sous le nom d''insuffisance cardiaque diastolique' et plus tard d''ICFEP'. Pendant des années, les essais n'ont pas réussi à montrer de bénéfice, renforçant sa réputation de phénotype difficile, jusqu'à ce que les essais EMPEROR-Preserved et DELIVER sur les inhibiteurs des SGLT2 démontrent des effets cohérents, marquant un tournant dans sa base de preuves.

Debates

L'ICFEP est-elle une maladie unique ou un syndrome hétérogène ?

Parce qu'elle est définie en grande partie par exclusion (insuffisance cardiaque à fraction d'éjection préservée) et qu'elle est déterminée par diverses comorbidités, beaucoup soutiennent que l'ICFEP comprend plusieurs phénotypes distincts, ce qui pourrait expliquer pourquoi les stratégies thérapeutiques générales ont historiquement eu du mal à démontrer un bénéfice.

Key figures

• Stefan Anker
• Scott Solomon
• Theresa McDonagh

Seminal works

• anker-2021-emperor
• solomon-2022-deliver
• mcdonagh-2021-esc

Frequently asked questions

Comment une personne peut-elle avoir une insuffisance cardiaque avec une fraction d'éjection normale ?

La fraction d'éjection mesure la capacité du ventricule à se vider, et non sa capacité à se remplir. Dans l'ICFEP, le ventricule éjecte normalement mais est rigide et se relâche mal, il ne peut donc se remplir qu'à des pressions élevées, ce qui produit une congestion et des symptômes d'insuffisance cardiaque.

En quoi l'ICFEP diffère-t-elle de l'ICFEr ?

L'ICFEP présente une fraction d'éjection préservée (généralement 50 % ou plus) avec un remplissage altéré, tandis que l'ICFEr présente une fraction d'éjection réduite (40 % ou moins) due à une contraction altérée. Elles diffèrent par leur mécanisme, le profil typique des patients et la solidité de leurs preuves issues d'essais.