Akuutti hengitysvaikeusoireyhtymä

Akuutti hengitysvaikeusoireyhtymä (ARDS, engl. acute respiratory distress syndrome) on akuutti, diffuusi tulehduksellinen keuhkovaurio, joka aiheuttaa vaikean hypoksemian sekä jäykät, nesteen täyttämät keuhkot, joita ei selitä sydämen vajaatoiminta tai nesteylikuormitus. Se on teho-hoitotyön määrittävä tila, koska suurin osa sairastuneista potilaista tarvitsee mekaanista hengityslaitehoitoa, ja sen hoito on muovannut nykyaikaista teho-hoitokäytäntöä.

Definition

Vuoden 2012 Berliinin määritelmän mukaan ARDS on akuutti (tunnetun laukaisijan jälkeen viikon sisällä alkanut) hypokseeminen hengitysvajaus, jossa rintakehän kuvantamisessa näkyy bilateraaliset tiivistymät, joita ei täysin selitä sydämen vajaatoiminta tai nesteylikuormitus, ja jonka vaikeusaste luokitellaan lievään, kohtalaiseen tai vaikeaan valtimoveren happiosapaineen ja hengitetyn happifraktion suhteen (PaO₂/FiO₂) perusteella mitattuna vähimmäispostiivisella uloshengityksen loppupaineen tasolla (ARDS Definition Task Force, 2012).

Scope

Tässä artikkelissa käsitellään Berliinin määritelmää ARDS:stä, siihen liittyvää diffuusin alveolivaurion patofysiologiaa, tilalle tunnusomaisia kaasunvaihdon ja mekaanisia häiriöitä sekä epidemiologista taakkaa. Se erottaa ARDS:n teho-hoitotyön aiheena sydän- ja keuhkolääketieteen osioiden aiheista, ja kyseessä on käsitteellinen viiteartikkeli eikä hengityslaiteprotokolla tai hoito-opas.

Core questions

• Mikä erottaa ARDS:n sydänperäisestä keuhkopöhöstä?
• Miten Berliinin määritelmä luokittelee vaikeusasteen?
• Mikä patofysiologinen prosessi tuottaa ARDS:n hypoksemian?
• Miksi ARDS:ä pidetään oireyhtymänä eikä yhtenä sairautena?

Key concepts

• Diffuusi alveolivaurio
• Ei-sydänperäinen keuhkopöhö
• Lisääntynyt alveolaaris-kapillaarinen läpäisevyys
• Refraktaarinen hypoksemia ja PaO₂/FiO₂-suhde
• Vähentynyt keuhkokomplianssi
• Hengityslaitteen aiheuttama keuhkovaurio
• Berliinin määritelmän vaikeusluokittelu

Mechanisms

ARDS syntyy, kun alveolaaris-kapillaarinen este vaurioituu suoran laukaisijan (esim. pneumonia tai aspiraatio) tai epäsuoran laukaisijan (esim. sepsis tai trauma) vuoksi. Tulehdukselliset välittäjäaineet houkuttelevat neutrofiileja ja lisäävät esteen läpäisevyyttä, jolloin proteiiinipitoinen neste täyttää alveolit, surfaktantin toiminta heikkenee ja kaasunvaihto romahtaa (Ware & Matthay, 2000). Keuhkot jäykistyvät ja niiden komplianssi heikkenee, ja ventilaatio-perfuusio-epäsuhta sekä shuntti tuottavat hypoksemian, joka vastaa huonosti lisähappeen. Koska vaurio on heterogeeninen, mekaaninen hengityslaitehoito voi itse pahentaa vahinkoa, minkä vuoksi keuhkoja suojelevat strategiat ja asennot ovat olleet keskeisiä tulostutkimuksessa (Guérin, 2013).

Clinical relevance

ARDS on teho-hoitotyön keskeinen viiteoireyhtymä, koska se kuvaa vaikean hypokseemisen hengitysvajauksen fysiologiaa sekä suojaavan hengityslaitekon käytön ja asennon järkeä. Tässä artikkelissa selitetään, miten ARDS määritellään, luokitellaan ja tutkitaan; se on kuvaileva eikä ole perusta yksilöllisille hengityslaiteasetuksille, asentopäätöksille tai muulle hoidolle, joka noudattaa voimassa olevia kliinisiä ohjeita ja laitoksen protokollia.

Epidemiology

ARDS vastaa huomattavasta osuudesta mekaanista hengityslaitehoitoa tarvitsevista potilaista teho-osastolla ja siihen liittyy korkea kuolleisuus, joka kasvaa vaikeusasteen myötä. Väestöpohjaiset arviot osoittavat merkittävää esiintyvyyttä ja raskasta kuolemien ja pitkäaikaissairastavuuden taakkaa, vaikka luvut vaihtelevat käytetyn tapausmääritelmän ja havainnointimenetelmien mukaan (Rubenfeld, 2005).

History

Oireyhtymän kuvasi ensimmäisenä erillisenä kliinisenä kokonaisuutena Ashbaugh työtovereineen vuonna 1967 nimellä akuutti hengitysvaikeus aikuisilla, ja terminologia sekä määritelmät kehittyivät myöhempien vuosikymmenten aikana. Vuoden 1994 amerikkalainen-eurooppalainen konsensuskonferenssi tuotti varhaisen standardimääritelmän, jonka vuoden 2012 Berliinin määritelmä korvasi tarkentamalla ajoitus-, kuvantamis- ja happeutumiskriteerejä sekä ottamalla käyttöön vaikeusluokittelun (ARDS Definition Task Force, 2012). Tunnistus siitä, että hengityslaitehoito voi itse vaurioittaa keuhkoja, muutti hoidon suuntaa kohti keuhkoja suojelevia strategioita.

Debates

Miten ARDS tulisi määritellä ja luokitella?

Peräkkäiset määritelmät ovat tarkentaneet ajoitus-, kuvantamis- ja happeutumiskynnyksiä, ja lievemmän vaurion luokittelusta sekä kriteerien toimivuudesta eri resurssiympäristöissä käydään jatkuvaa debattia.

Seminal works

• ware-matthay-2000
• ards-definition-2012
• rubenfeld-2005

Frequently asked questions

Miten ARDS eroaa sydämen vajaatoiminnasta johtuneesta nestekertymästä keuhkoissa?

Molemmat aiheuttavat keuhkopöhöä, mutta ARDS johtuu tulehduksellisesta vauriosta, joka tekee alveolaaris-kapillaarisesta esteestä vuotavan, kun taas sydänperäinen pöhö johtuu vajaatoimivan sydämen kohonneista paineista; Berliinin määritelmä edellyttää nimenomaisesti, että tiivistymät eivät täysin selity sydämen vajaatoiminnalla tai nesteylikuormituksella.

Miksi ARDS:ää kutsutaan oireyhtymäksi?

Koska se on yhteinen akuutin keuhkovaurion ja hypoksemian kuvio, jonka voivat laukaista monet erilaiset tekijät, eikä kyseessä ole yhtä syytä omaava yksittäinen sairaus.