Akuutti hengitysvaikeusoireyhtymä (ARDS)

Akuutti hengitysvaikeusoireyhtymä (ARDS) on akuutti, diffuusi tulehduksellinen keuhkovaurio, joka aiheuttaa keuhkoverisuonten lisääntynyttä läpäisevyyttä, ei-kardigeenistä keuhkopöhöä ja vaikea-asteista hypoksemiaa. Se on yleinen akuutin hypokseemisen hengitysvajauksen muoto teho-osastoilla ja voi johtua suorista keuhkovaurioista, kuten pneumoniasta ja aspiraatiosta, tai epäsuorista vaurioista, kuten sepsistä ja traumasta.

Definition

ARDS määritellään Berliinin määritelmän mukaan akuuttina hengitysvajauksena, johon liittyy bilateraalisia varjostumia rintakehän kuvantamisessa, joita sydämen vajaatoiminta tai nesteyli­kuorma ei täysin selitä, ja joka ilmenee viikon kuluessa tunnetusta kliinisestä vauriosta; hypoksemian vaikeusaste (lievä, kohtalainen tai vaikea) määritetään valtimoveren happijännitteen ja hengitetyn happijakeen suhteella, joka mitataan vähintään tietyllä positiivisella uloshengityksen loppupaineen (PEEP) tasolla (Ranieri-2012-berlin).

Scope

Tämä artikkeli käsittelee ARDS:n määritelmää ja vakavuusluokittelua, sen patofysiologiaa, oireyhtymän epidemiologiaa sekä keskeisiä tutkimusnäyttöön perustuvia tietoja tukevasta hoidosta, mukaan lukien keuhkosuojaava ventilaatio ja päinmakuuasento. Se on viite- ja opetusmateriaali hengitysvajauksen ja mekaanisen ventilaation alalta eikä sisällä yksilöllisiä kliinisiä ohjeita.

Core questions

• Miten ARDS erotetaan kardigeenisestä keuhkopöhöstä?
• Miten ARDS:n vaikeusaste luokitellaan?
• Miksi keuhkosuojaava ventilaatiostrategia parantaa elossaoloa ARDS:ssä?
• Mitkä tukitoimet ovat vähentäneet kuolleisuutta vaikea-asteisessa ARDS:ssä?

Key concepts

• Diffuusi alveolivaurio
• Alveoli-kapillaaribarrierin lisääntynyt läpäisevyys
• Ei-kardigeeninen keuhkopöhö
• Berliinin määritelmän vakavuusluokittelu
• Vauvakeuhkon käsite (baby lung)
• Keuhkosuojaava ventilaatio (pieni kertahengitystilavuus)
• Päinmakuuasento

Mechanisms

ARDS alkaa alveoli-kapillaaribarrierin vauriosta, joka käynnistää diffuusin alveolivaurion eksudatiivisen vaiheen: proteiinirikas ödeema täyttää alveoleja, surfaktanttitoiminto häiriintyy ja hyaliinikalvoja muodostuu, mikä johtaa laajaan alveolikollaasiin ja oikovirtausfysiologiaan (shunt physiology) ja vaikea-asteiseen hypoksemiaan. Koska tuulettuneen keuhkokudoksen tilavuus on merkittävästi pienentynyt, jäljellä oleva toimiva keuhkokudos käyttäytyy kuin pieni nk. «vauvakeuhko» (baby lung), jolloin tavalliset kertahengitystilavuudet voivat ylivenyttää sen; tämä on keuhkosuojaavan ventilaation, jossa käytetään pieniä kertahengitystilavuuksia, taustalla oleva perustelu (Thompson-2017; ARDSnet-2000). Tätä voi seurata proliferatiivinen ja joskus fibroottinen vaihe. Päinmakuuasento parantaa keuhkokudoksen tuulettumisen homogeenisuutta ja ventilaatio-perfuusiosuhdetta vaikea-asteisessa ARDS:ssä (Guerin-2013).

Clinical relevance

ARDS on johtava akuutin hypokseemisen hengitysvajauksen syy ja yksi keskeinen mekaanisen ventilaation syy teho-osastoilla, ja sen tunnistaminen vaikuttaa siihen, miten kliinisessä työssä arvioidaan ventilaatiotutkimusnäyttöä. Tämä artikkeli kuvaa oireyhtymää ja siihen liittyvää tutkimusnäyttöä; se ei ole protokolla yksittäisen potilaan diagnostiikkaan tai hoitoon.

Epidemiology

ARDS muodostaa merkittävän osan tehohoitoon ottamisista ja mekaanisesti ventiloiduista potilaista; sairaalakuolleisuus kasvaa Berliinin määritelmän lievästä kohtalaisen kautta vaikean luokkaan. Kansainväliset tutkimukset ovat osoittanaan, että oireyhtymä jää vuodeosastolla usein tunnistamatta (Ranieri-2012-berlin; Thompson-2017).

Evidence & guidelines

Satunnaistettu tutkimusnäyttö on osoittanut, että ventilaatio pienemmillä kertahengitystilavuuksilla vähentää kuolleisuutta verrattuna perinteisiin suurempiin tilavuuksiin (ARDSnet-2000), ja että päinmakuuasento vähentää kuolleisuutta vaikea-asteisessa ARDS:ssä (Guerin-2013). Ammattijärjestöjen ohjeet kokoavat nämä ja niihin liittyvät tutkimukset luokitelluiksi suosituksiksi mekaanisesta ventilaatiosta ARDS:ssä (Fan-2017-guideline). Tämä artikkeli tiivistää tutkimusnäytön suuntaviivat ilman yksilöllisten säätöarvojen täsmentämistä.

History

ARDS kuvattiin ensimmäisen kerran Ashbaughin ja kumppaneiden toimesta vuonna 1967 nimellä akuutti hengitysvaikeus aikuisilla. Määritelmiä kehitettiin vuoden 1994 amerikkalaisen ja eurooppalaisen konsensuskokouksen kautta, ja ne viimeisteltiin vuoden 2012 Berliinin määritelmässä, joka standardoi ajoituksen, kuvantamisen, happisaturaatiokynnykset ja PEEP-kriteerit sekä korvasi vanhan termin akuutti keuhkovaurio (Ranieri-2012-berlin). Vuosien 2000 ja 2013 merkittävät tutkimukset mullistivat tukihoidon osoittamalla pienten kertahengitystilavuuksien ja päinmakuuasennon hyödyt (ARDSnet-2000; Guerin-2013).

Debates

Miten ARDS tulisi määritellä ja alaluokitella?

Berliinin määritelmä paransi aiempia kriteerejä, mutta se perustuu edelleen oireyhtymäpohjaiseen, fysiologiseen määrittelyyn. Keskustelu biologisista alafenotypyyteistä jatkuu, samoin kysymys siitä, pitäisikö niiden tarkentaa määritelmää ja ohjata hoitoa.

Key figures

• Arthur Slutsky
• V. Marco Ranieri
• B. Taylor Thompson
• Claude Guerin
• Luciano Gattinoni

Seminal works

• ardsnet-2000
• ranieri-2012-berlin
• guerin-2013

Frequently asked questions

Miten ARDS eroaa sydämen vajaatoiminnasta johtuvasta keuhkopöhöstä?

Molemmat aiheuttavat bilateraalista keuhkopöhöä ja hypoksemiaa, mutta ARDS:ssä ödeema johtuu tulehtuneen alveoli-kapillaaribarrierin lisääntyneestä läpäisevyydestä ja sitä ei, määritelmän mukaisesti, selitä täysin sydämen vajaatoiminta tai nesteylikuorma, kun taas kardigeeninen ödeema johtuu kohonneesta hydrostaattisesta paineesta.

Miksi ARDS:ssä käytetään pienempiä kertahengitystilavuuksia?

Koska tuulettuneen keuhkokudoksen tilavuus on huomattavasti pienentynyt, normaalinkokoiset hengitykset voivat ylivenyttää jäljellä olevaa toimivaa keuhkokudosta. Satunnaistettu tutkimusnäyttö osoitti, että ventilaatio pienemmillä kertahengitystilavuuksilla vähensi kuolleisuutta verrattuna perinteisiin suurempiin tilavuuksiin.