Akuutti hengitysvaikeusoireyhtymä

Akuutti hengitysvaikeusoireyhtymä (ARDS) on akuutin, diffuusin tulehduksellisen keuhkovaurion muoto, jossa alveolaaris-kapillaariseen esteeseen kohdistuva vaurio täyttää alveolit proteiiinipitoisella nesteellä aiheuttaen vaikean hypoksemian ja heikentyneen keuhkokomplianssin. Se on oireyhtymä eikä yksittäinen sairaus, jonka laukaisevat vaihtelevat tekijät kuten pneumonia, sepsis tai trauma, ja se määritellään kliinisin ja fysiologisin kriteerein.

Definition

ARDS on keuhkojen akuutti, diffuusi tulehduksellinen vaurio, jonka Berliinin kriteerit määrittelevät akuutiksi alkamiseksi viikon sisällä tunnetusta laukaisijasta, bilateraalisiksi tiivistymiksi, joita ei täysin selitä sydämen vajaatoiminta tai nesteylikuormitus, sekä hypoksemiaksi, jonka vaikeusaste luokitellaan valtimoveren happiosapaineen ja hengitetyn happifraktion suhteen (ARDS Definition Task Force, 2012) perusteella.

Scope

Tämä aihe käsittelee ARDS:ää keuhkojen mikroverisuoniston ja alveoliepiteelin akuutin vaurion ilmentymänä: taustalla olevan alveolaaris-kapillaarisen esteen häiriintymistä, siitä seuraavaa hypoksemiaa ja jäykkiä keuhkoja sekä oireyhtymän määrittäviä ja vaikeusasteen luokittelevia konsensuskriteerejä. Kyseessä on viitekuvaus oireyhtymän käsitteellistämisestä ja määrittelystä, ei opas hengityslaitteen tai lääkehoidon toteuttamiseen.

Core questions

• Mikä alveolaaris-kapillaariseen esteeseen kohdistuva vaurio on ARDS:n perustana?
• Miten Berliinin kriteerit määrittävät ja luokittelevat oireyhtymän?
• Miksi ARDS:n hypoksemia on usein vaikea ja refraktaarinen?
• Millaisia laukaisijoita voi aiheuttaa diffuusin alveolivaurion?

Key concepts

• Diffuusi alveolivaurio
• Alveolaaris-kapillaarisen esteen häiriintyminen
• Lisääntyneen läpäisevyyden (ei-sydänperäinen) keuhkopöhö
• Vaikea hypoksemia ja heikentynyt keuhkokomplianssi
• Berliinin määritelmä ja vaikeusluokittelu PaO₂/FiO₂:n mukaan
• Heterogeeniset laukaisijat (pneumonia, sepsis, trauma)

Mechanisms

ARDS:ssä laukaiseva tekijä käynnistää tulehdusreaktion, joka vaurioittaa alveolaarista epiteeliä ja keuhkokapillaarien endoteeliä hajottaen esteen, joka normaalisti pitää alveolit kuivina. Proteiiinipitoinen neste ja tulehdussolut täyttävät ilmatilat, surfaktanttitoiminta heikkenee ja keuhkot jäykistyvät sekä altistuvat romahdukselle. Tuloksena on lisääntyneen läpäisevyyden aiheuttama keuhkopöhö, johon liittyy vaikea ventilaatio-perfuusio-epäsuhta ja shuntti tuottaen hypoksemian, joka on usein refraktaarinen; koska vaurio on epätasainen, toiminnallinen ilmatilavuus on merkittävästi pienentynyt (Ware, 2000; Thompson, 2017).

Clinical relevance

ARDS tunnistetaan, kun laukaisevan tekijän jälkeen kehittyy akuutti, vaikea hypoksemia ja bilateraaliset keuhkon tiivistymät, joita ei voida ensisijaisesti selittää sydämen vajaatoiminnalla, ja vaikeusaste luokitellaan hypoksemian asteen mukaan. Tämä artikkeli kuvaa, miten oireyhtymä määritellään ja ymmärretään, eikä se ole perusta yksilölliselle diagnoosille tai hengityslaitteen tai lääkehoidon päätöksille.

Epidemiology

ARDS on merkittävä akuutin hengitysvajauksen ja teho-osastohoidon syy, ja väestöpohjaiset tutkimukset ovat dokumentoineet merkittävän esiintyvyyden ja korkean kuolleisuuden sairastuneiden joukossa; arviot vaihtelevat käytetyn määritelmän ja tutkitun väestön mukaan (Rubenfeld, 2005).

Evidence & guidelines

Vakioitu tapausmääritelmä on Berliinin määritelmä (ARDS Definition Task Force, 2012), ja mekanismia sekä kliinisiä piirteitä tiivistetään laajalti viitatuissa katsauksissa (Ware, 2000; Thompson, 2017) sekä esiintyvyys kuvataan väestöpohjaisessa kohorttitutkimuksessa (Rubenfeld, 2005); näihin viitataan määrittelyn ja suuntauksen vuoksi, ei hoitodirektiiveinä.

History

ARDS kuvattiin ensimmäisenä erillisenä kliinisenä kokonaisuutena 1960-luvun lopulla nimellä aikuisten hengitysvaikeusoireyhtymä, ja sen määritelmä vakiintui vähitellen huipentuen Berliinin konsensuksen määritelmään, joka korvasi aiemmat kriteerit ja luokitteli vaikeusasteen hypoksemian asteen mukaan (ARDS Definition Task Force, 2012). Väestöpohjaiset tutkimukset selvensivät sen esiintyvyyttä ja tuloksia (Rubenfeld, 2005).

Debates

Miten ARDS tulisi määritellä ja sen vaikeusaste luokitella?

Berliinin määritelmä tarkensi aiempia kriteerejä luokittelemalla vaikeusasteen PaO₂/FiO₂-suhteen avulla ja tiukentamalla vaatimuksia, mutta oireyhtymän rajat sekä lievemmän tai kehittyvän vaurion kaappaaminen ovat edelleen jatkuvan tarkennuksen kohteena.

Key figures

• Arthur Slutsky
• Lorraine Ware
• Michael Matthay
• Gordon Rubenfeld

Seminal works

• ardstaskforce-2012
• ware-2000
• rubenfeld-2005

Frequently asked questions

Onko ARDS sydämen vajaatoiminnan muoto?

Ei. ARDS:n keuhkopöhö johtuu vaurioituneen alveolaaris-kapillaarisen esteen lisääntyneestä läpäisevyydestä eikä sydämen täyttöpaineiden kohoamisesta, ja Berliinin määritelmä edellyttää, että löydökset eivät täysin selity sydämen vajaatoiminnalla tai nesteylikuormituksella.

Millaiset tilat voivat johtaa ARDS:ään?

Monet suorat ja epäsuorat laukaisijat voivat aiheuttaa sen, mukaan lukien pneumonia, aspiraatio, sepsis, vaikea trauma ja muut systeemiset tulehdukselliset tilat.