Akuutti koronaarioireyhtymä

Akuutti koronaarioireyhtymä (ACS) on kattotermi kliinisille tiloille, joita akuutti sydänlihaksen iskemia aiheuttaa, kattaen epävakaan angina pectoriksen, ei-ST-nousun sydäninfarktin (NSTEMI) ja ST-nousun sydäninfarktin (STEMI). Yhteinen tausta on äkillinen koronaariverenkierron väheneminen, yleensä ateroskleroottisen plakin repeämisestä, ja oireyhtymä luokitellaan elektrokardiogrammin ja sydäntropponiinin avulla.

Definition

Akuutti koronaarioireyhtymä tarkoittaa tilojen ryhmää, joka on seurausta akuutista sydänlihaksen iskemiasta; se jaetaan tavanomaisesti esittävän elektrokardiogrammin ja biomarkkerilöydösten perusteella ST-nousun sydäninfarktiin, ei-ST-nousun sydäninfarktiin ja epävakaaseen angina pectorikseen.

Scope

Aihe määrittelee ACS-kirjon, sen alatyyppejä yhdistävän patofysiologian sekä päivystysympäristössä käytetyt diagnostiset kriteerit ja riskinluokittelun kehykset. Se sijoittaa ACS:n ensihoitolääketieteen diagnostiseksi ja prognostiseksi ongelmaksi ja käsittelee hallintaa käsitteiden ja näytön tasolla pikemmin kuin lääkekohtaisina ohjeina.

Core questions

• Mikä patofysiologia yhdistää akuutin koronaarioireyhtymän kirjon?
• Miten STEMI, NSTEMI ja epästabiili angina erotetaan toisistaan oirekuvan esittyessä?
• Mitkä kriteerit määrittelevät sydäninfarktin akuutin koronaarioireyhtymän sisällä?
• Miten lyhyen aikavälin riski arvioidaan akuutissa koronaarioireyhtymässä?

Key concepts

• Ateroskleroottisen plakin repeäminen ja eroosio
• Koronaaritromboosi ja hapensaannin ja -kulutuksen välinen epätasapaino
• ST-nousun versus ei-ST-nousun oireyhtymät
• Epästabiili angina, NSTEMI ja STEMI
• Sydäninfarktin universaalimääritelmä
• GRACE- ja TIMI-riskilaskurit

Mechanisms

Akuutit koronaarioireyhtymät alkavat useimmiten lipidirikkaan ateroskleroottisen plakin repeämisestä tai eroosioista, jolloin trombogeeninen materiaali paljastuu ja laukaisee trombosyyttiaggregaation ja trombimuodostuksen. Pysyvästi tukkeuttava trombi, joka katkaisee transmuraalisen perfuusion, tuottaa tyypillisesti ST-segmentin nousun ja jatkuvan nekroosin (STEMI), kun taas ei-täysin tukkeuttava tai ohimenevä trombi tuottaa ei-ST-nousun oireyhtymät; kun myosyyttinekroosia esiintyy ja tropponiini nousee, diagnoosi on NSTEMI, ja kun iskemia esiintyy ilman havaittavaa nekroosia, oirekuvan nimitys on epästabiili angina (Thygesen et al., 2018; Byrne et al., 2023).

Clinical relevance

Akuutin koronaarioireyhtymän tunnistaminen ja sen alatyypin luokittelu ohjaa arvioinnin kiireellisyyttä ja hoidon yleistä suuntaa, sillä STEMI edellyttää nopeaa reperfuusiota kun taas ei-ST-nousun oireyhtymät stratifioidaan riskin mukaan. Tässä tiivistetyt diagnostiset ja prognostiset kehykset kuvaavat, miten näyttöä sovelletaan; ne ovat opetustarkoitukseen laadittuja eivätkä muodosta yksilöllisiä hoitosuosituksia.

Epidemiology

Akuutti koronaarioireyhtymä on merkittävä sairaalahoitoon johtavan iskeemisen sydänsairauden aiheuttaja maailmanlaajuisesti. Kirjon sisällä ei-ST-nousun ilmentymät ovat suhteellisesti yleistyneet herkkien tropponiinimääritysten käyttöönoton myötä, mikä heijastelee sydänlihaskudosvaurion parempaa tunnistamista (Roffi et al., 2015).

Evidence & guidelines

ESC:n vuoden 2023 akuuttien koronaarioireyhtymien ohje (Byrne et al., 2023) yhdisti aiemmin erilliset STEMI- ja NSTE-ACS-suositukset yhdeksi kehykseksi, rakentuen ESC:n vuoden 2015 NSTE-ACS-ohjeelle (Roffi et al., 2015). Sydäninfarktin neljäs universaalimääritelmä (Thygesen et al., 2018) tarjoaa diagnostiset kriteerit, ja validoidut työkalut kuten GRACE (Fox et al., 2006) ja TIMI (Antman et al., 2000) tukevat riskinluokittelua.

History

Akuutin koronaarioireyhtymän käsite kehittyi, kun kävi ilmeiseksi, että epästabiili angina, NSTEMI ja STEMI jakavat plakin repeämisen ja tromboosiin yhteisen mekanismin. Siirtyminen kreatiinikinaasipohjaisesta diagnoosista tropponiinipohjaiseen, kodifioitu sydäninfarktin peräkkäisissä universaalimääritelmissä (Thygesen et al., 2018), tarkensi alatyyppien erottelua, ja suurista rekistereistä johdetut riskilaskurit (Fox et al., 2006; Antman et al., 2000) toivat strukturoidun prognostisoinnin rutiinikäytäntöön.

Seminal works

• thygesen-2018
• byrne-2023
• fox-2006
• antman-2000

Frequently asked questions

Mitkä ovat akuutin koronaarioireyhtymän kolme kategoriaa?

Akuutti koronaarioireyhtymä jaetaan tavanomaisesti epävakaaseen angina pectorikseen, ei-ST-nousun sydäninfarktiin (NSTEMI) ja ST-nousun sydäninfarktiin (STEMI), jotka erotetaan elektrokardiogrammin ja sydäntropponiinin avulla.

Miten epästabiili angina erotetaan NSTEMI:stä?

Kummassakaan ei esiinny pysyvää ST-segmentin nousua, mutta NSTEMI:ssä on havaittava myosyyttinekroosi sydäntropponiinin nousun myötä, kun taas epästabiili angina on iskemia ilman tropponiinin nousua infarktikynnyksen ylittävässä määrin.