Manejo de la litiasis: expulsión médica y extracción quirúrgica

El manejo de los cálculos urinarios abarca desde la observación conservadora para los cálculos que probablemente se expulsen, los intentos de facilitar la expulsión de los cálculos ureterales y la extracción activa mediante técnicas mínimamente invasivas como la litotricia extracorpórea por ondas de choque, la ureteroscopia y la nefrolitotomía percutánea. La elección entre estos enfoques se basa en el tamaño, la ubicación, la composición y el contexto clínico del cálculo.

Definition

El manejo de la litiasis comprende las estrategias utilizadas para eliminar o facilitar la eliminación de los cálculos urinarios, que van desde la espera vigilante y la expulsión farmacológicamente asistida de los cálculos ureterales hasta la extracción intervencionista mediante litotricia por ondas de choque, ureteroscopia o nefrolitotomía percutánea.

Scope

Este tema examina las categorías del manejo de los cálculos como un cuerpo de conocimiento: la observación conservadora, la terapia de expulsión médica para los cálculos ureterales y las principales modalidades quirúrgicas o intervencionistas, así como los factores que distinguen sus funciones. Es una descripción general de referencia y no proporciona dosificación, recomendaciones individualizadas o instrucciones para realizar procedimientos.

Core questions

• ¿Cuándo es probable que un cálculo se expulse espontáneamente en lugar de requerir intervención?
• ¿Cuál es la evidencia de la terapia de expulsión médica en los cálculos ureterales?
• ¿En qué se diferencian la litotricia por ondas de choque, la ureteroscopia y la nefrolitotomía percutánea en sus funciones?
• ¿Cómo influyen el tamaño, la ubicación y la composición del cálculo en la elección del enfoque?

Key concepts

• Manejo conservador (observacional)
• Terapia de expulsión médica
• Litotricia extracorpórea por ondas de choque (LEOC)
• Ureteroscopia y litotricia láser
• Nefrolitotomía percutánea (NLPC)
• Tamaño y ubicación del cálculo
• Tasa de ausencia de cálculos

Mechanisms

Los cálculos ureterales más pequeños, particularmente los distales, a menudo se expulsan espontáneamente, y el manejo puede comenzar con observación y cuidados de apoyo. La terapia de expulsión médica utiliza agentes relajantes del músculo liso para intentar facilitar la expulsión, aunque un gran ensayo controlado con placebo no encontró un beneficio general para la expulsión espontánea de los cálculos ureterales, lo que atenuó el entusiasmo inicial (Pickard 2015). Cuando se necesita una extracción activa, la litotricia extracorpórea por ondas de choque fragmenta los cálculos utilizando energía acústica focalizada desde fuera del cuerpo; la ureteroscopia introduce un endoscopio para fragmentar y extraer los cálculos, comúnmente con litotricia láser; y la nefrolitotomía percutánea extrae cálculos renales más grandes o complejos a través de un tracto hacia el riñón. La selección entre modalidades depende de la carga, ubicación, composición y anatomía del cálculo, y se basa en las tasas de ausencia de cálculos y los perfiles de complicaciones descritos en las guías (Türk 2016; Khan 2016).

Clinical relevance

La forma en que se manejan los cálculos es un conocimiento de referencia fundamental en urología y medicina de urgencias, y los roles relativos de la terapia expulsiva y las modalidades intervencionistas se revisan con frecuencia a medida que se acumula la evidencia. Esta entrada resume esas categorías con fines educativos y explícitamente no es una fuente de tratamiento individualizado o instrucción de procedimientos.

Epidemiology

Dado que la litiasis es común y recurrente, el tratamiento intervencionista para la urolitiasis se realiza con frecuencia en todo el mundo; las técnicas mínimamente invasivas han reemplazado en gran medida a la cirugía abierta, y el equilibrio entre la litotricia por ondas de choque, la ureteroscopia y la nefrolitotomía percutánea ha cambiado con la tecnología y la acumulación de evidencia de ensayos (Türk 2016; Khan 2016).

History

El tratamiento de la litiasis se transformó en la década de 1980 con la introducción de la litotricia extracorpórea por ondas de choque, que hizo posible la fragmentación no invasiva de los cálculos, y con la maduración paralela de la ureteroscopia y la nefrolitotomía percutánea. La evidencia aleatorizada posterior, incluido un ensayo importante que cuestionó el beneficio de la terapia de expulsión médica, refinó el lugar de cada enfoque dentro de las guías contemporáneas (Pickard 2015; Türk 2016).

Debates

¿Ayuda la terapia de expulsión médica a la expulsión de los cálculos ureterales?

Datos de observación y ensayos más pequeños anteriores sugirieron un beneficio de los relajantes del músculo liso, pero un gran ensayo multicéntrico controlado con placebo no encontró un aumento general en la expulsión espontánea, lo que dejó el papel de la terapia expulsiva en disputa y dependiente de las características del cálculo.

Key figures

• Christian Türk
• Robert Pickard
• Margaret S. Pearle
• Saeed R. Khan

Seminal works

• turk-2016
• pickard-2015
• khan-2016

Frequently asked questions

¿Todos los cálculos renales necesitan cirugía?

No; muchos cálculos pequeños, especialmente en el uréter inferior, se expulsan por sí solos con observación y cuidados de apoyo, y la extracción activa generalmente se reserva para cálculos grandes, obstructivos, infectados o que es poco probable que se expulsen.

¿Qué es la litotricia extracorpórea por ondas de choque?

Es una técnica no invasiva que enfoca ondas de choque acústicas desde fuera del cuerpo sobre un cálculo para romperlo en fragmentos más pequeños que luego pueden expulsarse en la orina.