Eventos Cardíacos Perioperatorios

Los eventos cardíacos perioperatorios son las complicaciones cardiovasculares agudas que surgen alrededor del momento de una cirugía no cardíaca, incluyendo la lesión y el infarto de miocardio, las arritmias, la insuficiencia cardíaca con bajo gasto cardíaco y el paro cardíaco. Se encuentran entre las complicaciones graves más frecuentes de la cirugía mayor y son una de las principales causas de muerte postoperatoria, razón por la cual su reconocimiento, vigilancia y estratificación del riesgo constituyen una preocupación central de la medicina perioperatoria.

Definition

Los eventos cardíacos perioperatorios son resultados cardiovasculares adversos que ocurren durante o poco después de la cirugía, abarcando la lesión y el infarto de miocardio, arritmias significativas, insuficiencia cardíaca aguda y estados de bajo gasto cardíaco, y paro cardíaco; en la cirugía no cardíaca, con frecuencia se detectan mediante la elevación postoperatoria de troponina, incluso cuando los síntomas están ausentes.

Scope

Esta entrada cubre el espectro de las complicaciones cardiovasculares perioperatorias, el concepto de lesión miocárdica después de una cirugía no cardíaca y cómo la vigilancia de la troponina la detecta, los mecanismos que vinculan el estrés quirúrgico con los eventos cardíacos y cómo se evalúa el riesgo cardíaco antes de la operación. Trata estos eventos como entidades clínicas y un tema de referencia, sin proporcionar regímenes de medicación o instrucciones de manejo individualizadas.

Core questions

• ¿Qué es la lesión miocárdica después de una cirugía no cardíaca (MINS) y cómo se detecta?
• ¿Cómo el estrés fisiológico de la cirugía precipita eventos cardíacos?
• ¿Cómo se estima el riesgo cardíaco preoperatorio?
• ¿Por qué muchas lesiones miocárdicas perioperatorias son clínicamente silenciosas?

Key concepts

• Lesión miocárdica después de cirugía no cardíaca (MINS)
• Infarto de miocardio tipo 1 versus tipo 2
• Vigilancia de troponina de alta sensibilidad
• Desajuste entre oferta y demanda y respuesta al estrés quirúrgico
• Arritmias perioperatorias y bajo gasto cardíaco
• Estratificación del riesgo cardíaco preoperatorio
• Definición universal de infarto de miocardio

Mechanisms

La cirugía provoca una respuesta de estrés —activación simpática, inflamación, un cambio protrombótico, cambios de fluidos y hemodinámicos, y a veces anemia e hipoxemia— que puede llevar a pacientes vulnerables a la isquemia miocárdica. Los eventos surgen tanto de la ruptura aguda de placa con trombosis (infarto tipo 1) como, más comúnmente en este contexto, de un desajuste entre el suministro y la demanda de oxígeno miocárdico sin disrupción aguda de placa (lesión tipo 2). Debido a que los pacientes están sedados, con analgésicos y en recuperación, la isquemia a menudo es indolora, por lo que gran parte de la lesión miocárdica perioperatoria es silenciosa y se detecta solo mediante la medición rutinaria de troponina (Thygesen et al., 2018; VISION Study Investigators, 2017).

Clinical relevance

Los eventos cardíacos perioperatorios ilustran cómo una complicación puede ser común y, sin embargo, con frecuencia no detectada sin una vigilancia activa, lo que ha impulsado el interés en el monitoreo postoperatorio de troponina y la evaluación estructurada del riesgo preoperatorio. También muestran los límites de la farmacología preventiva, ya que las intervenciones destinadas a reducir los eventos cardíacos pueden conllevar daños compensatorios. Esta entrada describe cómo se definen, detectan y estudian estos eventos; no es una fuente de recomendaciones de medicamentos o manejo perioperatorio.

Epidemiology

Las complicaciones cardiovasculares se encuentran entre los eventos adversos graves más frecuentes después de una cirugía mayor no cardíaca y son un factor principal que contribuye a la mortalidad postoperatoria, con un riesgo concentrado en pacientes mayores y aquellos con enfermedad cardiovascular establecida. La vigilancia de cohortes muestra que la elevación postoperatoria de troponina de alta sensibilidad, a menudo sin síntomas, es común y está fuertemente asociada con la mortalidad a treinta días, redefiniendo la lesión miocárdica perioperatoria como una entidad medible y pronósticamente importante (VISION Study Investigators, 2017; Halvorsen et al., 2022).

History

El riesgo cardíaco perioperatorio pasó de ser una impresión clínica a un campo cuantificado a través de sucesivos índices de riesgo y, posteriormente, mediante grandes cohortes y ensayos internacionales. El ensayo POISE demostró que el betabloqueo perioperatorio rutinario reducía el infarto de miocardio pero aumentaba el accidente cerebrovascular y la muerte, una advertencia histórica contra la suposición de beneficio. El programa VISION luego estableció el peso pronóstico de la elevación asintomática de troponina, y la Definición Universal de Infarto de Miocardio proporcionó un marco compartido que distinguía los subtipos de infarto (Devereaux et al., 2008; VISION Study Investigators, 2017; Thygesen et al., 2018).

Debates

¿Deben los pacientes someterse a una vigilancia rutinaria de troponina perioperatoria?

Las pruebas rutinarias de troponina postoperatoria detectan lesiones silenciosas pronósticamente importantes, pero si el cribado sistemático mejora los resultados —dadas las opciones de tratamiento inciertas para muchos de estos eventos— sigue siendo un tema controvertido.

¿Cuál es el papel del betabloqueo perioperatorio?

Después de que el ensayo POISE mostrara una reducción del infarto a costa de un aumento del accidente cerebrovascular y la mortalidad, la iniciación rutinaria de betabloqueantes únicamente para la protección cardíaca cayó en desuso, y el equilibrio entre beneficio y daño sigue siendo objeto de debate.

Seminal works

• devereaux-2008-poise
• vision-2017
• thygesen-2018

Frequently asked questions

¿Qué es la lesión miocárdica después de una cirugía no cardíaca (MINS)?

MINS se refiere a la lesión miocárdica, detectada por un aumento de la troponina cardíaca que se considera de origen isquémico, que ocurre durante o poco después de una cirugía no cardíaca; a menudo es indolora y se asocia con un aumento de la mortalidad a corto plazo.

¿Por qué a menudo no se detectan los ataques cardíacos perioperatorios?

La sedación, la analgesia y el estado postoperatorio significan que la isquemia con frecuencia no causa dolor torácico, por lo que muchas lesiones miocárdicas perioperatorias son silenciosas y solo se identifican mediante la medición rutinaria de troponina.