Dolor en pacientes con trastorno por consumo de sustancias

El dolor en pacientes con trastorno por consumo de sustancias se refiere a la evaluación y el tratamiento del dolor en personas que tienen, o están en riesgo elevado de tener, un trastorno relacionado con el consumo de opioides, alcohol u otras sustancias. Es un tema distinto dentro de la medicina del dolor porque estos pacientes pueden experimentar el dolor de manera diferente, porque la tolerancia y las respuestas alteradas a los fármacos cambian el comportamiento de los analgésicos, y porque el uso de analgésicos opioides conlleva riesgos particulares que deben sopesarse frente a la obligación de tratar el dolor.

Definition

El dolor en pacientes con trastorno por consumo de sustancias se refiere al reconocimiento y tratamiento del dolor agudo o crónico en individuos con un trastorno por consumo de sustancias actual, pasado o de alto riesgo, en quienes la tolerancia alterada a los fármacos y los riesgos del uso indebido de analgésicos complican el equilibrio entre el alivio adecuado del dolor y el daño.

Scope

Esta entrada cubre la relación bidireccional entre el dolor crónico y el consumo de sustancias, la respuesta analgésica alterada en el contexto de la tolerancia, el encuadre del riesgo-beneficio y el monitoreo en las guías de prescripción de opioides, y el contexto de salud pública del uso indebido de opioides. Es un tema de referencia y no proporciona consejos de dosificación, prescripción o tratamiento individualizado.

Core questions

• ¿Cómo se relacionan el dolor crónico y el trastorno por consumo de sustancias?
• ¿Cómo altera la tolerancia la respuesta a los opioides y otros analgésicos?
• ¿Cómo enmarcan las guías de prescripción el equilibrio entre tratar el dolor y limitar el riesgo?
• ¿Cuál es el contexto de salud pública del uso indebido de opioides que da forma a este tema?

Key concepts

• Relación bidireccional entre dolor y consumo de sustancias
• Tolerancia y respuesta analgésica alterada
• Equilibrio riesgo-beneficio en la prescripción de opioides
• Estrategias de monitoreo y mitigación de riesgos
• Tensión entre el infratratamiento y la sobreprescripción
• Contexto de salud pública del uso indebido de opioides

Mechanisms

El dolor y el trastorno por consumo de sustancias interactúan en ambas direcciones: el dolor crónico puede contribuir al consumo de sustancias, y el consumo de sustancias puede a su vez afectar la percepción y el tratamiento del dolor. La tolerancia, particularmente a los opioides, altera la relación entre una dosis dada y su efecto, complicando las decisiones analgésicas. Los analgésicos opioides, aunque efectivos para algunos tipos de dolor, conllevan riesgos de uso indebido, trastorno por consumo de opioides y daño, razón por la cual las guías de prescripción enfatizan la evaluación del riesgo, la ponderación del beneficio frente al daño y el monitoreo (Chou et al., 2009; Dowell, Haegerich & Chou, 2016). La evidencia de revisiones sistemáticas ha examinado con qué frecuencia el uso de opioides a largo plazo para el dolor crónico se asocia con el uso indebido o la adicción (Martell et al., 2007), situando las decisiones clínicas dentro de una tensión documentada entre el infratratamiento y la sobreprescripción.

Clinical relevance

Este tema es central para una atención del dolor segura y equitativa, porque los pacientes con trastorno por consumo de sustancias corren el riesgo tanto de que su dolor sea infratratado como de sufrir daños por los analgésicos. La entrada es material de referencia descriptivo sobre cómo se conceptualiza este equilibrio en la literatura y las guías; no es una guía para la prescripción, dosificación o manejo individualizado.

Epidemiology

Los trastornos por consumo de sustancias, incluido el trastorno por consumo de opioides, son comunes en la población general, y los datos de encuestas nacionales documentan un uso sustancial de opioides recetados, uso indebido y trastorno por consumo entre adultos (Han et al., 2017). El dolor crónico coexiste frecuentemente con el consumo de sustancias, y el aumento del daño relacionado con los opioides en varios países proporcionó el telón de fondo de salud pública para las guías de prescripción (Dowell, Haegerich & Chou, 2016).

History

La preocupación por el dolor en pacientes con trastorno por consumo de sustancias se intensificó a medida que se expandió la prescripción de opioides a largo plazo para el dolor crónico no oncológico y a medida que se acumulaba evidencia sobre el uso indebido y la adicción (Martell et al., 2007). Se emitieron guías profesionales y de salud pública para estructurar la evaluación y el monitoreo del riesgo (Chou et al., 2009; Dowell, Haegerich & Chou, 2016), lo que refleja un esfuerzo continuo por conciliar el deber de aliviar el dolor con el imperativo de limitar el daño.

Debates

¿Cómo deben usarse los opioides para el dolor crónico no oncológico en pacientes con riesgo de trastorno por consumo de sustancias?

Las guías sopesan la evidencia limitada de beneficio a largo plazo frente a los riesgos documentados de uso indebido y daño, y enfatizan la evaluación del riesgo, el monitoreo y la precaución; equilibrar una analgesia adecuada frente a estos riesgos sigue siendo un juicio central y controvertido.

Key figures

• Roger Chou
• Deborah Dowell
• David Fiellin
• Jane Ballantyne

Seminal works

• chou-2009
• dowell-2016
• martell-2007

Frequently asked questions

¿Por qué el tratamiento del dolor es más complejo en pacientes con trastorno por consumo de sustancias?

Estos pacientes pueden tener una tolerancia alterada que cambia la forma en que funcionan los analgésicos, y los analgésicos opioides conllevan riesgos particulares de uso indebido y daño, por lo que los médicos deben equilibrar el deber de tratar el dolor con la necesidad de limitar el riesgo. La entrada describe este equilibrio en lugar de prescribir cómo manejarlo.

¿Significa tener un trastorno por consumo de sustancias que el dolor de un paciente no debe ser tratado?

No. La literatura enfatiza que los pacientes con trastorno por consumo de sustancias corren el riesgo de que su dolor sea infratratado, y que el dolor debe ser evaluado y manejado; la complejidad adicional concierne a la elección de enfoques que equilibren el alivio con el riesgo de daño.