Hipertermia Maligna

La hipertermia maligna es un trastorno farmacogenético hereditario raro del músculo esquelético en el que la exposición a anestésicos volátiles potentes o al relajante muscular despolarizante succinilcolina desencadena un aumento incontrolado del calcio intracelular, produciendo una crisis hipermetabólica. Sin reconocimiento y tratamiento, puede ser rápidamente fatal, razón por la cual es una emergencia definitoria de la práctica anestésica.

Definition

La hipertermia maligna es un trastorno hereditario de la homeostasis del calcio en el músculo esquelético en el que los individuos susceptibles responden a anestésicos inhalatorios potentes o a la succinilcolina con una reacción hipermetabólica potencialmente fatal caracterizada por contractura muscular sostenida, aumento de la producción de dióxido de carbono, hipertermia y acidosis metabólica.

Scope

Esta entrada abarca la genética, el defecto subyacente en la regulación del calcio en el músculo esquelético, los agentes desencadenantes, el patrón clínico de la crisis hipermetabólica y cómo se identifica y registra la susceptibilidad. Trata la hipertermia maligna como una entidad clínica y un tema de referencia; no proporciona instrucciones de dosificación o manejo paso a paso, las cuales pertenecen a las guías de emergencia actuales.

Core questions

• ¿Qué defecto molecular hace que el músculo esquelético sea susceptible a una crisis de hipertermia maligna?
• ¿Qué agentes anestésicos son desencadenantes reconocidos y cuáles se consideran seguros en pacientes susceptibles?
• ¿Cómo se diagnostica y confirma la susceptibilidad a la hipertermia maligna?
• ¿Cómo ha cambiado la mortalidad por hipertermia maligna desde la introducción de un tratamiento específico?

Key concepts

• Receptor de rianodina 1 (RYR1) y liberación de calcio
• Defecto de acoplamiento excitación-contracción
• Agentes desencadenantes (anestésicos volátiles, succinilcolina)
• Crisis hipermetabólica
• Prueba de contractura in vitro / cafeína-halotano
• Susceptibilidad a la hipertermia maligna y registros
• Dantroleno como terapia específica

Mechanisms

La susceptibilidad surge más comúnmente de variantes en el gen que codifica el receptor de rianodina tipo 1 (RYR1), el canal de liberación de calcio del retículo sarcoplásmico del músculo esquelético, con una proporción menor vinculada a la subunidad del receptor de dihidropiridina CACNA1S. En el músculo susceptible, los agentes desencadenantes causan una liberación de calcio anormal y sostenida; la actividad muscular continua resultante impulsa un estado hipermetabólico con un consumo de oxígeno y una producción de dióxido de carbono enormemente aumentados, generación de calor, acidosis, rabdomiólisis e hiperpotasemia. La herencia es generalmente autosómica dominante con penetrancia variable, por lo que una anestesia previa normal no excluye la susceptibilidad (Rosenberg et al., 2015; Rosenberg et al., 2007).

Clinical relevance

La hipertermia maligna es un paradigma del riesgo farmacogenético en anestesia y un elemento central en la anamnesis preoperatoria, ya que los antecedentes familiares o personales pueden indicar la susceptibilidad antes de la exposición. La disponibilidad de un antídoto específico la transformó de un evento frecuentemente fatal a uno generalmente superable, ilustrando cómo la terapia dirigida al mecanismo cambia el resultado. Esta entrada explica el trastorno y cómo se identifica la susceptibilidad; no es una guía para manejar un episodio agudo, para lo cual deben consultarse los protocolos de emergencia actuales.

Epidemiology

Las reacciones clínicas de hipertermia maligna son raras, reportadas en una pequeña fracción de las anestesias, aunque la prevalencia de la susceptibilidad genética subyacente es mayor que la tasa de crisis manifiestas debido a la penetrancia variable y la exposición incompleta a los desencadenantes. Los datos de los registros documentan una marcada disminución de la mortalidad tras la adopción de un tratamiento específico y una mejor monitorización, al tiempo que muestran que los paros y las muertes aún ocurren, a menudo asociados con retrasos en el reconocimiento (Larach et al., 2008; Rosenberg et al., 2015).

History

El síndrome fue ampliamente conocido en la década de 1960 después de informes de muertes anestésicas agrupadas en familias, incluyendo un pedigrí australiano frecuentemente citado. Los investigadores localizaron posteriormente el defecto en el manejo del calcio del músculo esquelético, identificaron RYR1 como el gen de susceptibilidad principal y desarrollaron pruebas de contractura in vitro para el diagnóstico. La introducción de dantroleno como terapia específica y el establecimiento de registros nacionales y líneas directas convirtieron la hipertermia maligna en un modelo de gestión organizada de enfermedades raras y crisis (Rosenberg et al., 2007; Rosenberg et al., 2015).

Debates

¿Cómo deben manejar los entornos ambulatorios y libres de desencadenantes a los pacientes susceptibles?

Si los pacientes susceptibles a la hipertermia maligna pueden ser anestesiados de forma segura en centros de cirugía ambulatoria y cómo, incluyendo los recursos y el almacenamiento de antídotos necesarios, es abordado por declaraciones de posición formales en lugar de ser resuelto por un solo ensayo.

¿Con qué fiabilidad identifica la susceptibilidad la prueba genética?

Debido a que existen muchas variantes de RYR1 y la penetrancia es variable, las pruebas genéticas complementan pero no reemplazan completamente las pruebas de contractura in vitro, y la relación entre variantes específicas y el riesgo clínico sigue siendo un área activa.

Seminal works

• rosenberg-2007
• rosenberg-2015
• larach-mhaus-history

Frequently asked questions

¿Qué desencadena una crisis de hipertermia maligna?

En individuos susceptibles, los anestésicos volátiles potentes (inhalatorios) y el relajante muscular despolarizante succinilcolina son los desencadenantes reconocidos; muchas otras técnicas anestésicas se consideran no desencadenantes.

¿Se hereda la hipertermia maligna?

Sí. Generalmente se hereda con un patrón autosómico dominante, con mayor frecuencia vinculado a variantes en el gen RYR1, aunque la penetrancia es variable, por lo que una anestesia previa sin incidentes no descarta la susceptibilidad.